胰腺炎-早期营养.pptVIP

急性重症胰腺炎的早期肠内营养 重庆医科大学 杨洁 急性重症胰腺炎对胃肠道的病理生理影响 肠道屏障受损是发生SIRS的初始环节，在72小时内非常明显，通过各种炎症化合物、毒性物质级肠道菌群损伤肠道屏障 EN支持肠道的功能完整性: 维护上皮细胞之间的紧密连接 促进血液循环 导致内脏器官营养物质的释放——如缩胆囊素、胃泌激素、 蛙皮素、和胆汁盐 EN保持肠道的结构完整性： 保持绒毛高度和支持产生Ig-A抗体 急性重症胰腺炎的营养支持策略 ——肠内营养支持 明显降低全身性感染 降低导管相关性感染 降低胰腺坏死 降低高血糖 降低住院时间 降低病死率 急性重症胰腺炎的营养支持策略 ——肠外营养支持 与直接肠道喂养对比来说对肠道是双重打击 对代谢、内分泌、免疫系统产生不良影响 长期静脉输注高糖、脂肪乳造成感染并发症 不通过肝、肠代谢——消化液及消化酶分泌紊乱 导致胃肠道粘膜萎缩,细菌增生、肠道通透性增加和细菌和/或细菌产物易位。 急性重症胰腺炎的营养支持策略 ——肠内营养支持+辅助肠外营养支持 最近,在有“短期EN禁忌” 或直到全部热量目标实现的患者中补充PN的概念被推广。 急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机 轻症胰腺炎只要可以耐受食物就应该开始经口喂食 重症胰腺炎应早期开始肠内营养 ——发病48小时以内 急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机 SCCM /ASPEN 指南建议（1）： 危重病人营养支持治疗，肠内营养作为首选路线（B） 不能自主进食患者都应在24—48小时内启动肠内营养 入院后48-72小时应积极完成肠内喂养的目标 急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机 SCCM /ASPEN 指南建议（2）： 如果进入ICU后第一个7天不能实现肠内营养 ——患者无营养不良，应提供无营养支持疗(1) 如果有蛋白-热量失衡的证据，并且肠内营养失败 ——在完成初步的液体复苏后应尽快建立肠外营养支持 急性重症胰腺炎早期肠内营养的途径 ——经口 轻症胰腺炎患者只要耐受即可经口进食 AP患者往往承受厌食及肠梗阻造成的恶心、呕吐 恢复经口进食依赖于改善腹痛的症状，无恶心呕吐，以及食欲的恢复 复发腹痛原因可能是摄入过多，而不是胰酶持续释放 急性重症胰腺炎早期肠内营养的途径 ——经胃 鼻饲喂养安全且耐受良好，鼻饲喂养未加重疾病的发展原因可能是： 胰腺外分泌不足 SAP患者胰蛋白酶的分泌受抑制 外分泌管分泌胰蛋白酶减少而新合成的胰蛋白酶水平未改变 AP对胰腺的打击导致其对肠内营养反应性下降 可以加用促胃动力药解决胃动力不足。 早期营养的注意事项 1、使用血管升压药患者不是肠内营养的禁忌 早期营养的注意事项 2、严重胃潴留患者不是肠内营养的禁忌 早期营养的注意事项 3、幽门下喂养/空肠喂养不一定可以降低误吸的危险 早期营养的注意事项 4、腹部开放不是肠内营养的禁忌 早期营养的注意事项 5、肠内营养的患者不一定必须采取45°半卧位体位 总结 SAP的治疗提倡早期（48小时内）开展肠内营养； 轻症胰腺炎可经口进食，重症胰腺炎可经胃或空肠喂养，大多数重症患者胃管喂养安全，耐受性良好，对于上消化道梗阻、呕吐等患者可采取空肠喂养，胰腺休息疗法并不十分可能； 营养可选用普通聚合物食物如整蛋白食物，也可选择要素膳/半要素膳，要素膳费用高，并且研究未证实明确的优势； 不推荐早期肠外营养或辅助肠外营养，入院第一个7天未能实现肠内营养，如有营养不良证据，可开始肠外营养。 目录 急性重症胰腺炎早期肠内营养的时机 3 急性重症胰腺炎的营养支持策略 2 急性重症胰腺炎早期肠内营养的途径 4 急性重症胰腺炎对胃肠道的影响 1 急性重症胰腺炎营养支持的成分选择 5 早期营养的注意事项 6 . 要素膳/半要素膳 整蛋白/聚合物 营养成分 谷氨酰胺、益生 元、益生菌、精氨酸、ω-3脂肪酸、和抗氧化剂 辅助成分 营养成分的选择 Enteral Nutrition and Acute Pancreatitis: A Review B.W. M. Spanier, M. J. Bruno 低脂流质 低脂固体 简单的计算方法为：25-30 kcal/kg/d，热量应占≥50~65%，BMI小于30的患者，蛋白需求为1.2-2.0g 肥胖病人适当允许能量不足和低热卡供