重大疾病保险的理赔管理.pptVIP

重大疾病保险的理赔管理 新华保险总公司 客户权益部 2011-5-16 重大疾病保险的特点、起源及发展 新华重大疾病保险定义与行业比较 重大疾病保险的理赔流程 重大疾病保险索赔实务处理 重疾理赔管理的目的及方法 一、重大疾病保险的特点、起源及发展 疾病的特点 生存需求---健康需求 疾病与其他风险的共性:客观性、不确定性和偶然性 自身的特点:严重性、普遍性、复杂性、社会性 ----------重大疾病基于为了抵御疾病风险,减少疾病风险所带来的经济损失而设计的一种保险产品.  Marius Barnard Doctor 在罹患某种严重的疾病后存活下来，其财务压力最大 只保障4种疾病:心梗、中风、癌症、冠状动脉搭桥手术 提前的死亡给付 保障疾病的特点： 致残率高 危及生命、死亡率高 已有的医疗费用不足，或社保提供的保障不够的情况下，面对高昂的治疗及生活费用，所提供的经济补充 重疾保险的发展 市场：南非1983、英国1987、澳大利亚、亚洲1989 、中国1995 保障疾病的数量：至今已有30多种 形式：由附加险发展为独立险种，弥补现有产品的保障空隙 重疾保险面临的挑战 不能符合所有的理赔标准 医学的进步 法律意识的提高及不同的法律环境 逆选择 重大疾病理赔成功的因素 快捷的速度(及时、准确、合理) 保持冷静、不感情用事 一次性向被保险人提出理赔所需的全部材料 将理赔的进程及时通知代理人或申请人 不为压力放弃理赔原则 组成理赔调查讨论小组 严防骗保 根据申请重大疾病病例的不同采取相应的调查、取证措施 重大疾病拒付的主要原因 不符合重大疾病的给付标准； 所确诊的疾病不在重大疾病范围内 重大疾病确诊日期恰好处于重大疾病观察期内。 未尽如实告知义务 诊断错误 保单处于失效状态 重疾理赔的主要疾病组成 53% 癌症 26% 心肌梗塞 7% 多发性硬化 6% 中风 5% 心内科手术 对重大疾病的要求： 简洁准确的定义—疾病特征 明确的诊断 清晰的要求，客观的证据 有相关统计数据 患病的偶然性 会对生活状况有所改变 与医学定义有所不同 有特别定义范围的诊断； 明确的所承保疾病的特征； 明确的除外责任； 清晰的理赔证据要求； 有资格的、被保险公司指定的医师的诊断及相关的诊断报告； 内容提要 新重疾定义适用范围 行业协会与我司重疾定义的主要区别 我司重要声明 附：部分疾病医疗费用 三、重大疾病保险的理赔流程 重大疾病保险的理赔流程 重大疾病保险的理赔流程 有没有递交充分的索赔文件？----有-----------评核重疾索赔个案，要考虑的地方包括： 是否有既往病史或者是在等待期间出现的疾病？ 有否如实告知病史？是否符合重疾定义？ 是否列入除外责任？ 是否有可疑的地方？ 重大疾病保险的理赔流程 既往病史 清楚的诊断，而不只是症状 明确的诊断，而不是没有诊断的情况 深入的调查 不实告知 与核保员沟通，以了解是否是影响核保结 果的重要信息 与再保公司沟通，了解国际惯例 重大疾病保险的理赔流程 计划进取性的理赔管理方案，包括： 索取证据，例如：家庭病史、吸烟史、饮酒史、肝炎病毒带菌病史。 向有关医疗机构索取病历与医疗报告 衡量赔偿额和调查所需要的费用 重大疾病保险的理赔流程 如果超出理赔权限，或尚未超出权限，但需要咨询/帮助； 尽快转给再保公司，以得到再保公司理赔专家的协助 重大疾病保险的理赔流程 进行调查和作出理赔决定， 其他跟进，包括： 提供有关意见，精算师及核保师作为日后参考； 通知其他部门有关所找出的可疑的地方，以防止日后出现的可能 防止措施包括取消其他附加契约或不批准将来的保单复效申请。 重大疾病保险的理赔流程 与公司内其它部门的关系 ＊精算/产品开发部 提供理赔统计，以帮助新产品的开发 定价更加准确 留有足够的准备金 ＊核保部 确定不实告知的严重性 明确风险所在，修改核保规则 调整核保尺度 四、重大疾病保险索赔的实务处理 与索赔有直接关系的可疑之处 两年内出现的索赔案 等待期过后不久就发生的索赔案 索赔通知过迟 保额巨大 在多家保险公司持有重疾保单 与索赔有直接关系的可疑之处 没有如实告知 主动购买重疾保险 索赔人的经济条件并不优越 索赔人或营销员要求尽快作出理赔决定 与病情有关的可疑之处 索赔人没有递交所要求的医疗报告 没有足够的病历报告或客观检验数据 此次的重疾索赔与以前的医疗险索赔有关系 诊断初期已采取激进性的治疗方法 五、理赔管理的目的及办法 理赔管理的