社区老年高血压合理用药.doc

社区老年高血压合理用药老年高血压是威胁老年人健康和生命的主要疾病之一。在我国老年人中，高血压患者占2/3以上，尤其是收缩期高血压是高血压控制率最低的人群。大量临床试验均证实，无论是收缩期/舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年患者均可减少心脑血管病及死亡。据SHEP、Syst-china等单纯收缩期高血压临床试验的综合分析，降压治疗可使脑卒中事件减少33%，冠心病事件减少23%。因此对老年高血压患者进行生活方式的指导、健康教育及药物应用等的治疗，显得非常必要。尤其是目前各社区服务中心的成立，这一特殊人群可以从中获益，显示出社区全科医生的重要性。 首先，应养成科学良好的生活方式，包括增强运动、降低体重、戒烟、低盐饮食等。如果高血压患者每天盐摄入量减少6g，血压可降2～8mmHg；体重降低5kg，血压可降5～20mmHg；每天运动18～25分钟，血压会降低4～9mmHg。因此，在高血压治疗中，对低危、中危高血压患者，以血压为中心的代谢综合征治疗中，生活方式的强化干预治疗有重要的意义。 对老年高血压一方面要降低血压，控制症状，另一方面要防止并发症的发生。那么老年高血压应控制在多少呢，应根据总的高血压治疗原则，降压标准应和年轻人一样，达到140/90mmHg。考虑到老年人在血压降低过程中降得过快或过低会导致重要器官灌注不足等，2005年中国高血压指南建议老年人高血压的第一目标为150mmHg，若能耐受，可继续降至140mmHg以下。 由于老年人多伴有危险因素，靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物，常需多药合用，既可以使血压达到靶目标水平，又可以更好地改善危险因素，逆转器官损害，最终达到总死亡率下降的目的。一项临床试验结果显示：小剂量联合应用能显著增强降压疗效，从而有效降低心脑血管事件的发生率，脑卒中危险降低63%，缺血性心脏事件危险降低46%，并且不良反应的发生率也随剂量的减少而降低。目前，中国高血压指南提出的降压药物方案即：ACEI或ARB+利尿剂；CCB+ACEI或ARB；CCB+β受体阻滞剂；β-受体阻滞剂+α1受体阻滞剂；利尿剂+CCB。药物治疗时应关注以下几点：①降压药物不仅具有控制血压的特点，还有降压以外的器官保护作用。②对已有相关临床疾病的高血压患者，应选择具有可以改善相关症状的药物。如：高血压伴有心绞痛或心肌梗死时应首选β受体阻滞剂，伴有心衰时应首选ACEI；对伴有慢性脑卒中的患者可选择CCB；稳定性心绞痛患者可选β-受体阻滞剂、ACEI及CCB。③对已有靶器官损害高血压患者，应选择可逆转靶器官的损害，如高血压伴左心室肥厚或伴有白尿的患者首选ACEI。 老年高血压主要有以下特点：①收缩压与舒张压相差较大：老年人各器官都呈退行性变化，尤其是心血管系统，动脉硬化明显。心脏射血时主动脉不能完全膨胀，动脉内骤增的血容量得不到缓冲，导致收缩期血压增高，而舒张压相对较低，导致脉压差增大。②血压波动大：表现活动时增高，安静时较低；冬季偏高，夏季偏低，而且血压越高，其季节性波动越明显。③并发症多：老年人由于生理机能减退，因此，患高血压后容易引起心、脑、肾的并发症，如心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能不全等，此时需特别注意，不要应用使同时患有的疾病加重的药物。④恶性高血压罕见。老年人的高血压以良性高血压居多，恶性高血压极少。 老年高血压患病率很高，约50%，其中多数为单纯收缩期高血压，常见原因有下列几种：①老年人喜食含钠高的食品，因为老年人味觉功能减退。②老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖容易诱发高血压。③老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症。④老年人的交感神经活动性高，血中肾上腺素水平较高，但不易排出。⑤老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，此为老年人收缩期高血压的主要原因。⑥老年人肾脏排钠能力降低。 近年来，在临床工作中观察到下列两药联合应用较好：①利尿药+β-受体阻滞药；②利尿药+ACEI（或血管紧张素受体阻滞药）；③钙拮抗药+β-受体阻滞药；④钙拮抗药+ACEI（或血管紧张素受体阻滞药）；⑤钙拮抗药+利尿药；⑥α-受体阻滞药+β-受体阻滞药。联合用药剂量可取单一药物常规用量1/2，必要时少量增加剂量，在许多病例中，必要时可能需要3种或4种药物联合应用，才能将血压降到理想水平。 用药注意事项：①定时服药，长期坚持服药；②避免快速降压；③利尿药为理想降压药，但需小剂量；④老年人慢性支气管炎患者较多，且多伴有心动过缓，应用β-受体阻滞药时应谨慎；⑤α-受体阻滞药易发生体位性低血压，故多不适宜老年患者。 在降压治疗实施过程中，临床医生应根据患者血压控制和不良反应的不同情况，调整治疗方案。凡血压控制达到目标值又无明显不能耐受的不良反应者，应长期坚持适合患者的治疗