祝光礼治疗高脂血症合并肝功能异常经验.doc

祝光礼治疗高脂血症合并肝功能异常经验关键词 高脂血症 肝功能异常 中西医结合疗法 祝光礼?? 吾师祝光礼为杭州市名中医学术经验继承指导老师，从事中医临床、教学、科研三十余载，精研医典，学识渊博，治学严谨，积累了丰富的临床经验。现将他采用中西医结合治疗高脂血症合并肝功能异常之经验介绍如下。? 1 肝脾失调为其主要病机? 当血浆脂质浓度超过正常高限时称高脂血症,而低密度脂蛋白胆固醇由于对动脉粥样硬化具有很强的促进作用，成为我们调脂治疗的首要目标。调脂达标要根据患者的心脑血管疾病危险程度来定，一般来说危险程度越高，调脂治疗所要达到的血脂水平就越低。调脂治疗的主要药物有他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物类等等。临床观察到高脂血症的患者往往同时合并有肝功能的异常如血清肝酶的升高等。究其原因，与患者本身存在的脂肪肝、慢性乙型肝炎、酒精性肝病以及血吸虫肝病等有一定关系；他汀类药物或其他调脂药物的应用亦可损害肝脏功能；极少数患者存在多囊肝，平时肝功能正常，但是一旦受到药物或其他因素损害就很难恢复。? 高脂血症患者常伴有或不伴有临床症状，常见的临床症状有头晕、乏力、昏昏欲睡等，均缺乏特异性， 多由常规健康体检所发现。患者多喜食肥甘厚味。丙氨酸氨基转移酶（ALT）的升高作为一个检验学指标的异常，仅是中医“症”的表现，可无临床症状，也可有纳差、乏力等症状。吾师认为高脂血症合并肝功能异常的产生多与肝脾功能失调关系密切。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，并能疏利胆汁，输于肠道，促进脾胃运化。正如《张聿青医案#8226;泄泻》云：“肝，脏也，阴也，体阴者其用阳，故其气宜升。脾，脏也，亦阴也，惟肝升而脾脏之气得与俱升。肝脏之气上升，则与少阳胆木交合而心血以生。脾脏之气上升，则与阳明胃土交合，而胃液以长。于是胆腑之气，下交于厥阴肝脏，而相火以化。胃腑之气，下交于太阴脾土，而脾阳以资”。《临证指南医案》云：“肝和脾升，胆和胃降”。明确指出了肝气疏泄对于脾升胃降、脾运胃纳的重要作用。脾胃为人体气机升降的枢纽，心肾肝肺之升降，皆赖脾胃升降以斡旋。? 高脂血症往往由于先天禀赋不足或/和后天脾胃运化失健所致。如先天禀赋不足，致膏脂易于积聚、储存，后天喜食肥甘厚味，脾胃运化失健，痰湿内生，积于血中，又加活动不足，形体渐肥，继而出现高脂血症、肥胖症甚至代谢综合征等。中医认为高脂血症的病机可用虚实概括，虚乃脾弱气虚，实即痰瘀气滞。脾虚气弱为病之本，痰瘀气滞为病之标。而高脂血症伴肝功能异常者，阴常不足、阳常有余为其病理特点，肝郁脾虚、气滞血瘀为其基本病机。多表现为肝气不畅，气血同病，甚则犯及其他脏腑。故以调畅气机、养血活血、养阴柔肝、健脾助运为治则。? 2 辨证分型? 吾师认为本病的治疗从调和肝脾入手，并辨证分型治疗。? 2．1 肝旺乘脾型：症见纳呆腹胀，便溏不爽，或腹痛欲泻，泻后痛减。舌红、苔薄白腻，脉弦。治拟抑木扶土，痛泻要方加减。? 2．2 肝气犯胃型：症见胃脘胀满，攻撑作痛，痛连两胁，呃逆嗳气，心烦易怒，吞酸嘈杂。舌苔薄白、脉弦。治拟疏肝理气、和胃止痛，左金丸合平胃散加减。? 2．3 肝郁脾虚型：症见两胁作痛，头痛目眩，口燥咽干，神疲乏力，纳食减少，月经不调，乳房作胀，脐腹作痛。舌淡红、苔薄白，脉弦而虚。治拟疏肝解郁、健脾和营，逍遥散加减治之。如四肢厥逆，可以四逆散加减治之。? 2．4 肝肾阴虚兼脾虚型：症见腰膝酸软，头目眩晕，耳鸣耳聋，双目干涩，纳呆，神疲乏力。舌质红、苔薄白，脉弦细。治拟滋补肝肾、健脾理气，杞菊地黄汤或一贯煎合异功散加减。? 2．5 肝血虚型：症见眼目昏暗，或头痛，眩晕耳鸣，目干畏光，视物昏花，急躁易怒；或肢体麻木，筋惕肉。舌干红，脉弦细数。治拟养血滋阴、柔肝舒筋，四物汤或《医学六要》之补肝汤加减。? 吾师根据临证所见，认为本病与脾失健运关系密切，故常加用理气健脾之品，如佛手、炒枳壳、绿梅花、苏梗、香附、白术、茯苓、山药等。? 此外，在辨证治疗的基础上，结合现代药理研究，同时选用有降脂作用的药物，如泽泻、黄芪、半夏、何首乌、山楂等。高脂血症患者多伴有血液流变学的改变，呈现高粘、高凝状态，这也是痰瘀互结的最好见证，故选用如丹参、赤芍、丹皮等具有降脂、改善血液流变学、降低血粘度作用的药物。同时配合应用养血护肝之丹参、平地木、荷包草、垂盆草、半枝莲、半边莲等，以减少降脂西药的肝毒性作用。? 3 病案举例? 顾某某，女，47岁。2007年12月19日初诊。患者因脂肪肝、2型糖尿病、高脂血症和肝功能异常而来就诊。诊见头目眩晕，口苦，神疲乏力。舌苔薄腻，脉细。证属肝失疏泄、木郁乘土、脾失健运，治拟健脾化湿，佐以平肝。处方：姜半夏、茯苓、泽泻、炒白术、佩兰叶各1