老年人急腹症手术麻醉168例临床研究.docVIP

老年人急腹症手术麻醉168例临床研究摘 要 根据对2007年对168例实施急腹症手术麻醉的老年人病情治疗过程的分析，讨论基本治疗措施，并加以总结。 关键词 老年人 急腹症 手术治疗 麻醉 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.02.049 资料与方法 我院麻醉科2007年168例老年人实施急腹症手术，其中男86例，女82例；年龄65～91岁；胆道疾病30例，肠梗阻38例，胃肠穿孔37例，嵌顿疝21例，阑尾穿孔性腹膜炎9例，消化道出血33例。合并疾病：高血压病40例，糖尿病19例，异常心电图30例，低血容量17例，贫血19例，低氧血症1例，脑梗死2例，电解质紊乱12例，并存病≥2种者41例。 麻醉方法与用药：本组选用硬膜外麻醉43例，全麻89例，硬膜外麻加全麻36例。其中硬膜外麻醉选用T9～L1椎间隙进针穿刺，硬膜外用药为2%利多卡因3～15ml，达到需要的麻醉平面后不再加药，每隔40～50分钟追加硬膜外用药3～5ml维持；术中面罩供氧，根据患者情况静注度冷丁0.5～1mg/kg和安定0.05～0.1mg/kg。全麻采用芬太尼2～3μg/kg，咪唑安定0.1～0.2mg/kg，阿曲库铵0.5～0.8mg/kg诱导插管；术中机械通气，阿曲库铵间断给药，瑞芬太尼0.08～0.2μg/(kg#8226;分)和异丙酚40～80μg/(kg#8226;分)持续微泵推注。对硬膜外麻醉加全麻，选T8～12椎间隙行穿刺，硬膜外用药为2%利多卡因，予3～5ml试验量出现麻醉平面后全麻诱导插管(用药同全麻)，再注入局麻药第一剂量，同时经静脉予阿曲库铵间断给药；瑞芬太尼0.05～0.18μg/(kg#8226;分)和异丙酚30～60μg/(kg#8226;分)持续微泵推注；术中40～50分钟常规追加局麻药3～5ml；补液以平衡液为主，辅以聚明胶肽、生理盐水等，必要时输血。 术中处理：全麻者术中出现高血压(术前30%)8例，低血压( 术前30%)，给予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg#8226;分)得以控制。术中出现频发性室性早搏者，静推利多卡因1～2mg/kg后消失。血钾偏低者补钾。HR60次/分者，静注阿托品0.25～0.5mg或东莨菪碱0.2～0.6mg。有冠心病和高血压病者，根据血压情况及时给予硝酸甘油0.3～0.5μg/(kg#8226;分)。 结 果 全组患者中无麻醉失败者，术中均发生不同程度的循环紊乱，经处理后均能纠正。所有患者均进行7天随访，其中1例术前、术中、术后均持续低氧，于术后3天因呼吸衰竭而死亡，7例转入内科治疗，其余患者经治疗后全部康复出院。 讨 论 老年人随年龄的增加，各器官特别是心肺脑肝肾等重要器官功能随之退行性改变，除手术本身疾病外，各主要器官并发症发生率高，危重急腹症手术患者全身情况较差，常伴有脱水、电解质紊乱及全身营养状态的恶化，甚至中毒性休克、酸碱平衡失调。故一旦发生水、钠、钾等丢失，更应积极补充，不能延误。急腹症患者由于第三间隙液体增加，也存在潜在的低血容量现象，因此麻醉前也应相应进行适当扩容，以防止麻醉后血压明显下降。高龄老年人心脏代偿功能差，在输液输血过程中应严密观察速度，避免扩容过量，增加心脏负荷。高龄老年人还应注意术前药物的应用，高龄老年人由于药代动力学和药效动力学改变，对药物的反应性增高，故麻醉前用药应认真斟酌。急腹症的高龄老年人应避免使用麻醉性镇痛药，慎用镇静催眠药。抗胆碱药能抑制迷走神经兴奋性及唾液分泌，可预防术中牵拉反应，无发热心率快者用阿托品，反之用东莨菪碱。麻醉方法的选择是否恰当，直接关系到手术麻醉期间的安全性。根据患者的情况及其伴随病和手术情况选择麻醉方法，以达到对高龄老年人生理功能干扰少、安全范围大、麻醉效果确切，以最少剂量达到最佳的麻醉效果。高龄患者应激能力较差，组织对缺氧的耐受性较青年人低，故对于病情危重或体质较差以及上腹部手术，特别是合并高血压、冠心病、呼吸功能很差的肺疾病等时，以选择气管内全麻较为安全。这样可以获得充分供氧、镇痛和肌松，防止呕吐反流误吸，便于手术操作。还应尽量采用联合用药，这样既可减少每一种药物的各自用量及其不良反应，又可取长补短，发挥每种药的特点，取得更好的麻醉效果［1］。 硬膜外麻醉一般用于手术简单、历时较短以及中下腹部的手术，且术前要准备充分。高龄老年人椎间孔随年龄增高而进行性狭小闭塞，药液不易外流，而是沿椎管上下扩散，蛛网膜绒毛穿入神经根的硬脊膜腔内也增加，以致药液易渗入蛛网膜下腔，伴有脱水、休克、动脉硬化时可减少硬膜外腔的血流，而增加局麻药在硬膜外腔的扩散和神经摄取［2］，容易造成麻醉平面过高、过广。故用药时采用小剂量、低浓度、慢注射边观察、试探性给药，有利于