老年急性下壁心肌梗死临床研究.docVIP

老年急性下壁心肌梗死临床研究急性下壁心肌梗死占全部心肌梗死的40%～50%[1]，而老年急性下壁心肌梗死常常由于症状不典型，容易被漏诊、误诊。笔者就我院1991年9月～2006年7月收住院和本人在进修期间收治的急性下壁心肌梗死65例患者，探讨老年急性下壁心肌梗死的临床特点。 资料与方法 一般资料：65例急性下壁心肌梗死的患者均符合WHO关于急性心肌梗死诊断标准。老年组42例，男22例，女20例，男?女=1.1?1；年龄60～83岁，平均69.5岁。对照组23例，男15例，女8例，男?女=1.88?1；年龄42～59岁，平均48.5岁。 临床症状：胸痛，老年组8例，占19%，对照组14例，占60.9%；无痛性，老年组18例，占42.86%，对照组2例，占8.7%；腹痛，老年组5例，占11.9%，对照组2例，占8.7%；腹泻，老年组2例，占4.67%，对照组0例；心源性休克，老年组3例，占7.15%，对照组0例；恶心呕吐，老年组4例，占9.5%，对照组4例，占17.4%；头晕、黑朦，老年组2例，占4.67%，对照组0例。 合并心律失常：交替性出现房室传导阻滞（Ⅲ°→Ⅱ°→Ⅰ°），老年组13例，占30.95%，对照组0例；Ⅰ°AVB，老年组7例，占16.7%，对照组4例，占17.4%；心房纤颤，老年组4例，占9.5%，对照组0例；窦性心动过缓，老年组10例，占23.8%，对照组3例，占13%；房性期前收缩，老年组3例，占7.14%，对照组0例；节性心律失常，老年组2例，占4.75%，对照组0例。以上心律失常，除窦性心动过缓和心房纤颤外，其余均在出院时心律失常消失。 合并其他疾病：老年组，伴有高血压8例，糖尿病7例，高脂血症10例，慢性支气管炎、肺心病5例，脑梗死3例。对照组，伴高血压6例，高脂血症4例，糖尿病2例，脑囊肿1例。 转归：本组病例无1例死亡。 讨 论 心肌梗死是指由于绝对性冠状动脉功能不全，伴有冠状动脉供血区的持续性缺血而导致的较大范围的心肌坏死。绝大多数的心肌梗死局限于左心室一定范围，并大多累及心壁各层，少数病例仅累及心肌的心内膜下层。 老年人急性心肌梗死的部位以下壁多见，据文献报道占老年人急性心肌梗死的30%[2]。本组老年急性下壁心肌梗死占70%。而下壁心肌梗死常常出现房室传导阻滞，其原因：①由于我国70%～75%属于右冠状优势型，即左心室隔面主要由右冠状动脉支配，绝大多数人的下壁供血来自右冠状动脉，而９０％的人房室结和希氏束近端血液供应来自右冠状动脉后降支，故下壁心肌梗死易累及房室结和希氏束近端而导致房室传导阻滞；②另外，下壁心肌梗死者因为常累及后壁引起Benzold-Jarisch反射，导致过亢的迷走反射，导致缓慢性心律失常。老年人随着年龄增长，动脉硬化程度加重，发生下壁心肌梗死时更易出现房室传导阻滞、窦性心动过缓等。老年组30例（房室传导阻滞20例，窦性心动过缓10例），占71.4%，而对照组7例（Ⅰ°AVB4例，窦性心动过缓3例），占30.4%，说明老年人急性下壁心肌梗死更容易发生房室传导阻滞。但下壁心肌梗死合并房室传导阻滞多为一过性的，预后良好。本组无1例死亡，并且患者出院时房室传导阻滞均消失。 老年人急性心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死，常常首发症状不典型，常伴有上腹部疼痛、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，其原因是：①因为迷走神经纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，急性心肌梗死的心肌代谢产物刺激迷走神经末梢，释放过量的乙酰胆碱而导致肠道血流量减少，引起肠壁血管痉挛，发生腹痛、腹泻、恶心、呕吐等；②心肌梗死在冠状动脉粥样硬化斑块破裂的基础上继发了血栓形成，而使肠系膜动脉供血不足而致消化道症状。因此老年人出现不明原因腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，应常规做心电图检查以免误诊。同时老年人无痛性下壁心肌梗死较多见，本组无痛性梗死老年患者18例，占42.86%，而对照组0例。 老年人无痛性梗死的原因：①可能是因为心肌纤维性变，局部神经末梢直接破坏；②同时老年人多因脑动脉硬化严重，脑组织长期慢性缺血、缺氧而对疼痛反应性减低及心肌梗死时心搏出量减少，使脑供血不足更加严重，致使感觉迟钝[3]。③老年人常多病共存，合并糖尿病时，心脏植物神经功能损害，尤其是交感神经纤维的病变，使痛觉冲动传入受阻而致无痛[4]；④心肌梗死时并发症严重，尤其并发休克、心律失常、心衰时，其疼痛被并发症的严重症状所掩盖，造成无痛的假象。 老年人下壁心肌梗死合并症较对照组多见，如心源性休克。老年组3例，对照组0例。这与患者的梗死面积及缓慢性心律失常有关。3例均合并有后壁心肌梗死及Ⅲ°AVB，其原因：①梗死面积扩大，使心排血量急剧下降；②下壁心肌梗死时因右冠状动脉呈低灌注，迷走