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老年腰椎间盘突出症48例手术治疗体会
老年腰椎间盘突出症48例手术治疗体会摘 要 目的:探讨老年腰椎间盘突出症的临床特点、手术方式及临床疗效。方法:回顾性分析手术治疗48例老年腰椎间盘突出症的临床资料。结果:48例患者均安全度过手术期,术后随访8个月~5年,优良率93.8%。结论:老年腰椎间盘突出症大多伴有腰椎管狭窄,神经根管狭窄,后纵韧带钙化,黄韧带肥厚、钙化,关节突增生、内聚,以及常合并其他慢性内科疾病。因而在控制慢性疾病后,在髓核摘除的同时,应行半椎板或全椎板减压、侧隐窝扩大成形及视术中情况是否行神经根管扩大术等。
关键词 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄 手术 退行性改变
资料与方法
1995年1月~2006年1月共手术治疗60岁以上老年腰椎间盘突出症患者48例,男30例,女18例;年龄60~83岁,平均66.5岁;病程3周~25年,平均4.2年。
临床表现:均有典型的下腰部疼痛或腰背部疼痛及坐骨神经痛。牵涉至臀部疼痛者16例;下肢放散痛41例,其中单侧30例,双侧11例;伴有不同程度间歇性跛行者33例;因腰腿剧痛行走困难者16例;会阴区麻木8例,大小便功能障碍7例;双足跟疼痛4例;直腿抬高试验阳性33例;拇趾背伸力减弱25例;小腿及足踝感觉异常28例;膝腱反射改变21例;跟腱反射改变18例;脊柱侧弯20例;股神经牵拉试验阳性8例。
影像学检查,腰椎正位X线片均有不同程度的退行性改变。CT扫描显示,均有不同程度的椎间盘向后方椎管内突出压迫硬膜囊,一侧或双侧神经根受压。48例中L4~5椎间盘突出32例,L5~S1椎间盘突出13例,L3~4椎间盘突出3例。中央型突出11例,侧方型突出33例,极外侧型突出4例。按病理分型:椎间盘突出及膨隆型39例,其中巨大型椎间盘突出8例;游离脱垂型8例。伴椎管狭窄37例,侧隐窝狭窄26例,关节突增生、内聚28例,黄韧带增厚44例,后纵韧带钙化16例,其中两节段椎间盘突出5例;合并高血压病18例,糖尿病13例,冠心病及心律失常14例,肺气肿11例,哮喘2例。术前均经系统治疗达可耐受手术程度。
手术方法:均采取俯卧位,腹部悬空,在持续硬膜外麻醉下,心肺功能监测中,经后路纵行小切口行髓核摘除术。术中见:纤维环均破裂,髓核脱出,脱出部位的椎间隙狭窄,脊髓及神经根明显受压。本组手术摘除突出髓核,将椎板间黄韧带完全咬除,彻底分离粘连,同时探查神经根管及侧隐窝。神经卡压明显者,行小关节突内侧1/3或1/2切除,扩大神经根管和侧隐窝与否视术中情况而定。本组病例中,全椎板切除加神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除17例;半椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除25例;椎板开窗髓核摘除6例。48例中累及两节段者5例,分别行两节段半椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术。术后腰椎稳定,未行腰椎植骨及椎间内固定术。
结 果
术后无1例出现神经根损伤、切口血肿、椎间隙感染等严重并发症,均安全度过围手术期。病例全部随访,随访时间8个月~5年,平均3年6个月。参照中华骨科学会脊柱外科学组疗效评定标准:本组优36例,良9例,差3例,优良率93.8%。采用单纯椎板开窗髓核摘除术者,术后效果不佳,远期疗效差,其中1例初次手术失败,再次手术采用半椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术。
讨 论
手术方法:据文献报道,老年腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄发生率可达34.1%~65.6%[1],本组高达77.1%。Crock指出:腰椎间盘突出症手术失败的重要原因之一是未注意到椎管狭窄。根据老年人的特点,腰椎退变增生较重,椎间盘突出症合并椎管狭窄的同时常合并神经根管狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化。这些不但可直接造成椎管内容积减小,同时造成硬膜囊和神经根受压及与周围组织粘连。如术中术野不够大,则很难安全分离粘连并摘除髓核及其他致压因素,甚至有加重损伤危险。因而片面强调保留结构、维持腰椎的稳定性而只采用椎板开窗髓核摘除术式不可取,本组疗效差者为采用该术式者。因此该术式只适用于病程短、症状典型、无椎管狭窄表现的单侧椎间盘突出的患者。我们认为老年人腰椎退变、骨质增生主要在椎体前方,后方很少,增生骨质在某些部位已形成骨桥,椎间隙变窄,生理曲度变小,椎体间活动相对减少,在一定程度上保证了腰椎后部的稳定性,加之老年人运动负荷日趋减少,椎板切除范围可大于年轻人。国内一些学者已经认识到对老年腰椎间盘突出症扩大减压的重要性[2,3]。因此,我们主张在摘除突出、脱出及游离髓核的同时,应清除神经根通道的一切致压因素,达到彻底减压的目的。根据老年腰椎间盘突出症的特点,采取半椎板或全椎板切除加椎间关节内侧部分切除、神经根管扩大、侧隐窝扩大、髓核摘除术是
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