老年退行性心脏瓣膜病55例误诊研究.docVIP

老年退行性心脏瓣膜病55例误诊研究资料与方法 我们收集2002年～2005年国内有关文献发表及在我院诊治的老年退行性心瓣膜病200例，其中误诊55例，误诊率为27.5%。其中被误诊为冠心病20例（36.4%），高血压性心脏病10例（18.2%），风心病8例（14.5%），心肌病6例（10.9%），还有的被误诊为多发性大动脉炎、结核性胸膜炎、甲状腺机能亢进症等疾病。 讨 论 1904年Monchkebery首先发现人在自然衰老过程中发生退行性变，导致钙化性主动脉瓣狭窄；1910年Dewisky首次描述了二尖瓣环钙化。所谓老年退行性心脏瓣膜病又称老年钙化性心瓣膜病，或老年心脏钙化综合征，是指原来正常的瓣膜或在轻度瓣膜异常的基础上，随着年龄的增长，心瓣膜结缔组织发生退行性变及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全。病变主要发生在主动脉瓣及二尖瓣环，临床上主要表现为钙化性主动脉瓣狭窄和二尖瓣环钙化。因病变可以累及瓣周组织、冠状动脉、心脏传导系统以及主动脉和左心房，临床上可以出现房室及束支传导阻滞、早搏和心房颤动等，也是老年人感染性心内膜炎的好发部位。 老年退行性心脏瓣膜病已经成为老年人心力衰竭、心律失常、晕厥及猝死的主要原因之一。 老年退行性心脏瓣膜病的危险因素：与动脉粥样硬化相似，老年退行性心脏瓣膜病有其独立的危险因素，包括年龄(随年龄每10年危险性增加2倍)、性别(男性主动脉硬化或钙化发生率高危险性比女性高2倍；女性二尖瓣环钙化发生率高)、吸烟(吸烟使危险性增加35%)、高血压(有高血压病史者危险性增加20%)。其他显著危险因素包括超体重、高LP(a)和LDL水平及糖尿病等。 （1）误诊类型与分析：①因心慌、气短、咳嗽，被误诊为风湿性心脏瓣膜病：由于血流的不断冲击，老年人的心瓣膜及其支架容易发生退行性变、纤维化和钙质沉着，导致瓣膜增厚，弹性消失，运动受限，瓣膜支架的支托和约束力降低，造成瓣膜的开放和关闭功能异常。此种病变最常累及主动脉瓣及其瓣环，使主动脉瓣关闭不全或狭窄；其次为二尖瓣环和二尖瓣引起关闭不全和狭窄，临床上误诊为风湿性心瓣膜病。如，患者男，73岁，因心慌、气促、咳嗽、双肺闻及细湿?音，主动脉瓣区听到Ⅱ级收缩期杂音，心尖区闻及舒张期杂音，周围血管征阳性，被误诊为风湿性心瓣膜病，联合瓣膜损害。胸片示主动脉影增宽、扭曲，可见斑块状钙化影；超声心动图示主动脉瓣增厚，回声增强，形态僵硬，活动受限，瓣叶间无粘连，关闭时裂隙＞2mm，二尖瓣前叶双峰，可见舒张期高频震颤，后叶运动正常，左心室增大，左心房径正常，确诊为老年退行性主动脉瓣狭窄并关闭不全。②因干咳、心悸、胸透示胸腔积液，被误诊为结核性胸膜炎：主动脉瓣和（或）二尖瓣及其支持组织的功能异常，引起主动脉瓣和/或二尖瓣关闭不全或狭窄，使血液动力学变化，心脏扩大，最后导致左心功能异常及慢性心力衰竭，如以严重胸腔积液为突出症状发病，则易误诊为结核性胸膜炎。如，患者男，65岁，因干咳、心悸，胸透和B超示双侧胸腔积液，且积液近似渗出液，被误诊为结核性胸膜炎，抗结核治疗后症状缓解，但于2个月后上述症状复发，并出现下肢浮肿，颈静脉怒张，主动脉瓣区闻及Ⅱ～Ⅲ收缩期杂音，抗心衰治疗症状好转但杂音加强，心电图示左心室肥厚伴劳损，胸片双肺未见占位性病变，心脏扩大呈主动脉型，超声心动图示主动脉瓣钙化，左心室扩大，少量心包积液，确诊为老年退行性心瓣膜病，主动脉狭窄及关闭不全，并双侧胸腔积液，少量心包积液。③因头晕，胸闷，气短被误诊为扩张型心肌病：如，患者男，57岁，头晕，胸闷，气短，主动脉瓣区听到舒张期杂音，心尖区收缩期杂音，左心室扩大，胸片示心影呈主动脉型，超声心动图示左心房、左心室增大，被误诊为扩张型心肌病。复查超声心动图见主动脉瓣膜增厚，回声增强，活动僵硬，主动脉瓣关闭裂隙＞2mm，二尖瓣前叶双峰，舒张期可见高频震颤，后叶异向运动，心搏无减弱，也未见节段性运动异常，二尖瓣前后叶活动度不降低，无大心腔小瓣口征，血脂、血糖正常，确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。④因胸闷、胸痛、阵发性夜间呼吸困难，被误诊为冠心病：如，患者男，76岁，因胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，主动脉瓣区听到Ⅲ级收缩期杂音，眼底动脉硬化Ⅲ级，胸部拍片示主动脉影略增宽，隐约可见环状钙化影，心电图示左前分支阻滞，被误诊为冠心病。超声心动图示主动脉关闭时裂隙＞2mm，瓣膜增厚，回声增强，心脏各腔室径正常，未见节段性运动异常，确诊为老年退行性主动脉瓣膜病。 （2）误诊原因及防止误诊对策：①对本病发病情况认识不足：退行性心瓣膜病在老年中发生率较高，且随年龄增长而上升。在临床上，老年性退行性心瓣膜病的发生率取决于检查方法的敏感性。临床医师对将年龄偏大者偏重于考虑冠心病，杂