肾结核X线诊断若干问题之探析(附24例X线研究).docVIP

肾结核X线诊断若干问题之探析(附24例X线研究)本文肾结核24例病例中，8例为作者在陇西第二人民医院收集，其余16例为本院病例。其中手术后病理证实2例尿中找到抗酸杆菌6例；膀胱镜检阳性10例，镜下活检证实1例。全部病例均有典型之临床和x线表现。 资料与方法 本组男10例，女14例。男女之比1：1.4。年龄19～62岁，其中19～50岁22例，占总数92％。首次发病到首次造影时间：半年内14例(58％)，其中1个月内5例(20％)；7个月～1年2例(8％)；1～5年2例(8％)；5年以上1例(4％)。 临床症状：尿频、尿急、尿痛22例(91％)；脓尿6例(25％)；血尿20例(83％)；无明显症状者2例(8％)。 实验室检查：尿中找到抗酸杆菌6例(25％)；血沉增快6例(25％)；膀胱镜检11例中10例阳性发现，其中一半以上见典型之溃疡和结节改变。 x线表现：肾实质钙化12例(50％)，其中斑点状钙化4例，环形钙化1例，肾实质弥漫性钙化3例。肾影增大或缩小，增大者12例(33％)，缩小者8例(33％)，其中一致性缩小3例，局部缩小65例。 造影(包括静脉尿路和逆行造影)：一侧肾、输尿管不显影8例(33％)，其中合并对侧肾积水4例(17％)。肾皮质变薄6例(25％)，其中一致性变薄3例，局部变薄3例。形成脓疡空洞6例(25％)。其中空洞显示良好者3例，空洞破坏肾盏并与之融合3例。早期脓疡1例，其小盏破坏呈小球状，边缘模糊，颈部痉挛。多数小盏受到牵拉移位或相互聚拢改变8例(33％)。肾大盏狭窄或梗阻6例(24％)，表现为肾大盏颈部僵硬狭窄呈“刀割样”或“鸟嘴样”阻塞中断。肾盏积水8例(33％)，占显影肾53％。其中不均衡性积水6例，表现为肾孟肾盏之积水分布极不规则，与常见一般的积水不同，或多处狭窄扩张相间存在。输尿管形态异常8例(33％)，其中由于积水增粗4例，僵硬变细3例；1例呈典形之“串珠”改变。膀胱挛缩变形，体积缩小4例(12％)。 讨论 关于肾结核早期x线诊断：本组病例中的病例为进展期结核，即病变已波及多数肾盏、肾盂和输尿管，仅1例为早期结核，病变累及一孤立小盏，早期发现率为2％。患者出现明显的临床症状(膀胱刺激症和血尿、脓尿)到初次进行造影时间在半年以内者12例(50％)，其中1个月以内者4例(17％)，结果均表明病变已进展到中晚期。上述统计说明了肾结核早期诊断困难，除临床方面诸因素以外，病变潜行发展，病状隐匿是其主要的原因。早期病变局限，排菌量少，全身情况较好，膀胱黏膜抵抗力高，使泌尿系统症状出现较晚，加上结核病本身就有症状不明显的特点，常致使诊断贻误。此外，本组1例早期病变曾多次误诊，说明对早期征象认识不足亦是x线发现率低的原因之一。我们认为文献描述的“小道征”和“小水潭征”典型改变少见，球形破坏这一改变相对常见。病变早期脓腔与相邻小盏交通之瘘管发生阻塞致脓液引流不畅，造影剂不易进入脓腔或被脓腔中充满的脓液所稀释显影不清。当脓疡直接破人小盏时，脓液得到较好的引流，造影剂容易充盈脓腔，此时即表现为孤立于一个小盏的球形破坏，其边缘不规则、模糊和颈部变细可与“肾蠡息室”和逆流作鉴别。 对肾结核主要病理改变――纤维组织增生之评价：肾结核绝大多数为溃疡空洞型和干酷空洞型，少数为硬化型，增殖型不足1％。一方面结核菌破坏皮质形成空洞，另一方面机体通过纤维增生不断进行修复，两者同时或交替进行构成了本病主要的病理基础。实际工作中，空洞的检出率远低于其发生率。本组中仅为显影肾25％，其多由于脓疡破坏肾盏并与之融合成一体，或由于与扩张之肾盏重叠不易辨认。除此，亦可能由于脓疡之瘘道堵塞，故有报道巨大脓肿压迫肾盂输尿管移位而不显影者。相反，纤维病变检出率高，本组占显影肾83％，由结核菌沿一侧尿路播散形成，范围广泛，多处病变常同时存在。此外，由于结核病变纤维修复作用明显之特点，所造成的肾孟肾盏牵拉变形常较其他非结核性病变(如慢性肾孟肾炎)更为显著。因此有一定的鉴别诊断价值。肾结核纤维组织增生可表现为：①肾影一致性或局部变小(造影中显示皮质一致性或局部变薄)。代表了弥漫性或局部纤维增生(25％)。②多数肾盏牵拉移位或聚拢改变，代表了局部明显瘢痕形成(33％)。③肾大盏颈部“刀割样”狭窄或“鸟嘴样”梗阻(24％)。④输尿管僵硬变细呈管状或“串球样”改变(4％)。⑤膀胱挛缩变形(12％)。我们认为，上述5个方面的改变是从不同部位、范围和程度反应了纤维增生同一病理过程，是x线诊断的重要线索和依据。并有一定的鉴别诊断价值。 不均衡性肾积水是区别于非结核性肾积水一个重要的x线征象。有关肾结核积水一侧不显影文献甚多，本文不再赘述。本组中10例显影的肾积水中7例表现为不均衡性积水(70％)。即表现为