胃手术后功能性胃排空障碍病因及防治.docVIP

胃手术后功能性胃排空障碍病因及防治功能性胃排空障碍(FDGE)常继发于胃大部切术、胃癌根治术、近侧胃切除、保留幽门的胰十二指肠切除术等，少数也可继发于腹腔其他手术，其发生率为3%～4%。 病因学研究 发生FDGE的病因和机制多数学者认为与下列因素有关。 （1）手术操作因素：手术切除范围越广，胃肠道重建越复杂，手术后发生FDGE的可能性越大，手术破坏了胃的完整性，切除了胃窦和幽门部的蠕动起搏点，减弱了胃排空能力，而复杂的胃肠道重建过程影响了胃肠电机械活动的协调，甚至造成胃肠道逆蠕动。另外，胰十二指肠切除术离断胃右动脉而造成的局部缺血也可能引起FDGE的发生。手术中污染或吻合口缝线渗漏引起的局部性肠麻痹和运动功能失调也是引起FDGE的原因之一。另一方面，腹腔非手术后的FDGE的发生也时有报道，说明FDGE的出现绝不是一个单纯的胃动力问题，可能还与其他因素有关。 （2）神经因素：手术离断了迷走神经幽门支，胃近端张力性收缩和远端蠕动收缩均失去迷走神经调控，胃收缩动力减弱，降低了胃的储存和机械运动消化食物的能力，导致胃排空迟缓。 （3）胃肠吻合口局部的肠麻痹和空肠输出袢痉挛及运动功能紊乱，加上吻合口水肿，残胃的张弛无力也是不容忽视的重要因素之一。 （4）其他因素：如病人营养不良、低蛋白血症、全身免疫力低下等情况可以引起术后吻合口渗漏，吻合口水肿甚至输出袢狭窄而导致胃内容物迟滞。糖尿病的内脏神经损害也是引起胃功能性排空障碍的重要疾病之一；另一方面，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且与其升高的程度呈正相关。最新研究表明，幽门螺旋杆菌阳性的病人术后发生胃功能性排空障碍的可能性大大高于阴性的病人，而且发生率与感染的严重程度呈正相关。术后胃功能性排空障碍一定程度上还与病人的精神因素，胃肠道重建的术式、术后感染、吻合技术水平，全身营养状况，酸碱及电解质紊乱等因素有关。 预防措施 （1）术前进行充分准备，对于营养不良，低蛋白血症、贫血、糖尿病、胆道感染和幽门螺旋杆菌感染的病人要积极纠正，对合并幽门梗阻的病人，术前应下胃肠减压及洗胃。有学者研究证实术前胃肌电图进行常规筛选，对异常的病人行胃造瘘或空肠造口可以预防FDGE的发生。 （2）术中要根据病人的实际情况选择合理术式，手术操作要仔细，尽量减少术中出血和不必要的创伤。术中在胃右动脉、胃网膜右动脉根部结扎离断血管，防止神经损伤，尽可能保留胃小弯侧血供，能有效地防止FDGE的发生。分离胃结肠韧带时注意保留大网膜的血液供应，供应不良的部分应予切除。对溃疡等良性病变可保留胃网膜动脉弓。脂肪过多的大网膜可以切除。横结肠系膜脂肪过多时应做结肠前吻合。估计术后有可能出现排空障碍的，也可在术中将胃管放入输出袢空肠内，以备出现排空障碍时供给营养之用。胃肠吻合口角度要正，不能扭曲，黏膜内翻不可过多，吻合口不能过小，关腹时将大网膜铺平。术后进行有效的胃肠减压，加强营养，积极预防并控制感染，均为预防FDGE的重要措施。 治 疗 （1）一般治疗：予以严格禁食，持续胃肠减压，维持水电解质及酸碱平衡，保持内环境稳定，适当使用含有皮质激素的高渗盐水洗胃，减轻吻合口水肿，同时可采取半卧位，重力作用可对排空起一定作用。 （2）营养支持：首选肠内营养，鼻胃管置入远端空肠或术中预防性空肠造瘘。肠内营养在术后不能耐受或未能建立时，宜选择经中心静脉输注营养。 （3）药物治疗：胃肠道动力药：①西沙比利：该药作用于肠肌间神经丛节前运动神经元的5-羟色胺受体，促进胆碱能神经纤维释放乙酰胆碱，促进平滑肌强烈收缩而达到胃、小肠到结肠的推动运动。②胃复安：该药能提高静止状态时的胃肠括约肌张力，增进胃肠道的蠕动，加速食物排空。③红霉素：该药可激活胃动力受体。小剂量时可加速排空，而大剂量时却阻断正常传播性肌电综合波的产生，临床表现为常见的恶心、呕吐、上腹不适等不良反应。 手术治疗：FDGE是功能性病变，不可轻易手术，但如果术后4周以上症状仍然存在，且不排除机械性梗阻时，可考虑手术探查，行胃造口术或空肠造口术可以有效改善症状。FDGE需要与吻合口狭窄或其他脏器病变进行鉴别，假如将后者误诊为FDGE而长期采取保守治疗，可能带来不良后果。反之，如果将FDGE误诊为机械性肠梗阻而进行手术，则会增加病人痛苦，也会延缓胃排空功能的恢复。 1