胫后动脉穿支血管皮瓣修复胫骨外露创面.docVIP

胫后动脉穿支血管皮瓣修复胫骨外露创面在临床上经常遇见小腿前面中下段皮肤软组织缺损的患者。而胫腓骨开放骨折术后，骨与内固定物外露，也时有发生，处理上也很棘手，处理不当易造成下肢残疾。随着显微外科技术的不断发展，应用皮瓣修复此类创面能获得较好的临床治疗效果[1]。2005年12 月～2007年12月，笔者应用胫后动脉穿支血管皮瓣邻近转位或形成岛状交腿移位对胫骨骨折后与钢板外露创面进行修复共 28例。获得较理想的治疗效果。 1应用解剖 胫后动脉走行于小腿后横肌间隔的内侧，位于比目鱼肌与趾长屈肌之间。胫后动脉在全长发出2～7(多数4～5)支肌间隔筋膜皮肤穿支，口径0.5～1.5mm，多分布于小腿的中下段。由于胫后动脉在小腿上部位于肌肉之间，位置较深，在小腿下部位于肌腱之间，位置较浅，故筋膜穿血管在上段蒂长(2.5～5.0cm)而径粗，数目较少；在下段蒂短(0.2～1.1cm)而径细，数目较多。这些穿血管垂直或斜向远侧穿过深筋膜后，在深筋膜表面发出放射状的分支(上升支、下降支、水平支)，相邻穿支的上升支与下降支相互吻合，形成丰富的纵向血管弓，继之分布于小腿内侧中下段的皮肤。虽然这些穿支血管发出的位置常不确定，但研究发现，在内踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm处，恒定有3对较大的穿支存在[1]。 2资料和方法 2.1 一般资料：本组男 20例，女8 例，年龄16～56岁，平均32岁，致伤原因，交通伤21例，压砸伤7例。所有患者均为胫腓骨骨折后皮肤坏死。软组织缺损、骨外露部位胫骨上段2 例；胫骨中下段26例。缺损面积为12cm×8cm～6cm×5cm ,均用带胫后动脉穿支的小腿内侧筋膜蒂皮瓣手术修复。 2.1 手术方法：皮瓣的轴心线即为小腿中下段胫后动脉的投影线，在股骨内侧髁中点与内踝与跟腱中点的连线上。皮瓣的旋转轴点即为筋膜穿支在胫后动脉的发出点。根据胫骨外露创面情况，用多普勒超声仪在小腿内侧皮肤未挫伤区探测出穿支血管，听测肌间隔隙多个穿支均需标记，并侧重标出离创面最近的相对粗大的穿支为蒂部。根据此穿支血管合理设计出纵向走行的皮瓣。先切开皮瓣后缘皮肤，沿深筋膜层向前分离到胫骨内后缘，确定皮穿支发出部位并细心保护，然后切开皮瓣前缘，沿深筋膜层掀起皮瓣至胫骨内后缘，最后切开皮瓣上缘，切断隐神经，结扎大隐静脉及隐动脉，自上而下切断胫骨内后缘深筋膜至转轴点，分离穿支血管束，并带1～2cm 宽的筋膜蒂，保持穿支蒂血管位置不变，皮瓣顺行、逆行、形成岛状或交腿转移修复创面。供区植皮覆盖。 2.3 结果：术后皮瓣均成活。1例皮瓣下有少量渗出，伤口经换药延迟愈合。其余伤口均Ⅰ期愈合。 2.4 典型病例 2.4.1 典型病例1：患者，男，26岁，因车祸伤致右胫腓骨开放粉碎性骨折，皮肤软组织大片挫伤。在本院创伤科急诊行清创骨折切开复位钢板内固定、游离断层皮片移植术。术后胫前部部分皮肤坏死，经换药后创面没能愈合，胫骨、钢板外露，转我科治疗。查体见右小腿有大片环状瘢痕，胫前有6cm×4cm大小的皮肤缺损，胫骨、钢板外露。其周围没有可利用的皮瓣，受伤时血管也有损伤。因此，我们选择了对侧小腿作为皮瓣的供区。设计了18cm×6cm大小的皮瓣。用胫后动脉穿支血管皮瓣形成岛状交腿移位对胫骨外露创面进行修复。供区植皮修复。术后皮瓣成活良好，伤口愈合好（图1）。 2.4.2 典型病例2：患者，男 32岁，因车祸伤致右小腿上端前侧皮肤软组织缺损 8cm×7cm，伴有胫骨、钢板外露，清创后设计以多普勒血流仪测定的胫后动脉皮穿支为血管蒂及转轴点，在设计轴线上切取12cm×7cm皮瓣顺向转位90°修复创面，供区创面游离植皮修复。皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合(图2)。 3讨论 各种暴力致胫腓骨开放粉碎性骨折，伤后胫前皮肤软组织坏死缺损，骨质、钢板外露临床上经常发生。骨折端和或内固定物外露创面的处理是创伤骨科中很棘手问题之一，随着显微外科技术的不断发展，在控制感染的基础上，彻底清除坏死组织，尽早合理应用血供可靠的皮瓣或肌皮瓣修复创面，可有效地减少因炎性肉芽组织浸润或长时间骨外露引起的骨坏死、骨不连、骨感染等并发症的发生[3]。临床上胫骨开放性骨折往往合并局部皮肤挫伤撕脱，术后皮肤坏死。用局部皮瓣修复受到一定的限制，游离皮瓣常用于修复小腿较大创面，且其显微外科技术要求高，有一定的风险性。而应用小腿知名血管的胫后动脉穿支的筋膜蒂皮瓣转位修复，遵循皮瓣尽量不损伤主干血管的原则，手术方法简便，血供可靠，尤其适合于小腿中下段胫骨外露创面的覆盖。胫后动脉在小腿内侧中、下部发出穿支血管，在内踝尖上9～12cm、17～19cm和22～24cm处，恒定有3对较大的穿支存在。胫骨骨折术后胫前皮肤坏死缺损、骨和内固定物外露时，根据骨