胰十二指肠切除127例研究.docVIP

胰十二指肠切除127例研究363000福建省医科大学附属漳州市医院? ? 摘 要 实践证明，胰胃吻合法操作相对简单、安全、能有效预防胰瘘这一严重并发症的发生，值得临床推广应用。捆绑式胰空肠吻合更简单、省时，近来逐渐显示其优点。胰十二指肠切除术的围手术期处理至关重要，关系到减少并发症和降低死亡率这一重要环节。? 关键词 胰十二指肠切除 胰胃吻合 捆绑式胰空肠吻合 围手术期处理? 资料与方法? 1983年1月～2006年9月采用胰十二指肠切除术治疗Vater壶腹周围癌127例，男81例，女46例，年龄25～80岁，平均53.39岁。其中十二指肠乳头癌70例，胆总管下癌17例，胰头癌22例，Vater壶腹癌17例，恶性胰岛细胞瘤1例。均获得病理确诊：乳头状腺癌65例、管状腺癌21例、黏液腺癌20例，低分化腺癌19例、蕈状腺癌1例、胰岛细胞瘤1例。全组病例行胰十二指肠切除后消化道重建方式，取Child’s法64例、另行捆绑式胰空肠吻合4例、胰胃吻合法59例。前者近期发生严重并发症：胰瘘2例、术中出血性休克1例、腹腔脓肿2例、切口撕裂2例，占10.94%(7/64),后二者无严重并发症发生，无手术死亡率。胰胃吻合方法：完成胰十二指肠切除后，在残胰断面上找出主胰管，并插入与其相匹配剪有侧孔的硅胶管，3～0薇乔缝合固定，外露管留2～3cm，用1号丝线合掌式缝合残胰断面，缝线暂不剪断留作牵引用。于残胃后壁横形切开3.0cm长（行黏膜下缝扎止血，）距胰腺切缘2～3cm处的胰腺前壁与胃后壁浆肌层缝合1层，后将残胰留下的牵引线经胃后壁切口引入胃腔（敞开胃腔），并将残胰端拉入胃腔内约1.5cm，继在胃腔内直视下行胰腺与胃壁全层间断缝合1层，完成胰胃吻合。最后按常规行胆肠端侧吻合（肝总管内置“T”管、下壁通过吻合口）、胃肠端侧吻合。? 捆绑式胰空肠吻合：将残胰断端游离出约3.0cm长，找出主胰管，并插入与其相匹配剪有侧孔的硅胶管，3～0薇乔缝合固定，外露管留2～3cm，或不剪断经胰空肠吻合口下方空肠壁穿出行隧道式包埋引出体外，用1号丝线合掌式缝合残胰断面，用电凝将空肠断端3cm 的黏膜及胰腺断端3cm的被膜破坏后，将胰腺断端套入空肠内3.0cm，固定2～4针，以1～0薇乔于空肠断端下方1.5cm处捆绑空肠及胰腺，松紧度以捆绑后可通过血管钳尖端为宜。? 结 果? 127例胰十二指肠切除患者中，3例属于手术死亡，手术死亡率为2.36%（?3/127），分别死于胰瘘、出血性休克、腹腔脓肿。其余124例治愈出院。除8例失访外，119例先后获得随访（93.7%），已死亡96例，平均生存32个月，均死于癌肿复发。对部分胰胃吻合病例，分别与手术后3、6、9、12个月行胃镜检查，在3个月仍见套入胃腔的胰腺突向胃腔，6个月以上病例只见距胃吻合口约2.0cm处的胃后壁有凹陷（套入的胰腺慢慢回缩），其中心可见红点为胰管开口。近期无胰腺分泌功能障碍。? 讨 论? 重视术前准备：①改善病人营养状况，提高对手术的耐受力。②纠正病人凝血机制紊乱。③保护病人肝、肾、心功能，术前常规给予GIKC、肌苷静滴。④对术前是否应作胆道引流，目前尚有争论。术前行胆道引流可改善病人情况，目前以ENBD为多，减轻内毒素血症，降低术后并发症及病死率[1]。⑤术前清洁肠道，术前3天予以肠道清毒剂，并给予驱虫药，术前1天晚上清洁洗肠，全身应用抗生素。? 关于术中的几个问题：①明确诊断。②术中出血：严格控制探查时出血、切除时出血[2]。③胰胃吻合术：行胰胃吻合59例，无胰瘘发生，无手术死亡率，同样证明此术式的临床应用价值。④采用捆绑式胰空肠吻合，操作更为简单，手术时间更为缩短，且效果可靠。⑤作者强调胰十二指肠切除应有相对固定术式、固定手术人员外，对减少术后并发症，提高手术成功率是有益的。? 加强术后处理：恰当的术后处理，对降低术后并发症、减少手术死亡率同样至关重要。? 参考文献? 1 黄筵庭,等.胰十二指肠切除术的早期并发症.中华外科杂志,1979,4:227.? 2 王欣尧,等.胰十二指肠切除术的技术细节及预防并发症讨论.实用外科杂志,1985,9:479.? 1