腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛手术36例临床观察.docVIP

腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛手术36例临床观察【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助下中低位直肠癌保肛手术的可行性及疗效。方法 对笔者所在医院2009年5月~2011年6月通过腹腔镜辅助行中低位直肠癌保肛手术的36例患者的临床资料进行总结。结果 36例患者顺利完成了腹腔镜辅助下中低直肠癌保肛手术，所有手术均获得成功，切口长度4~6 cm，其中反麦氏切口29例，下腹正中切口7例。术后肛门排气时间平均4 d（3~5 d），拔尿管时间平均4 d（3~5 d）。术后7 d拆线，9~10 d出院，所有患者随访2~36个月，12例术后2~6月内大便次数增多，5~6次/d，2~6个月后减少至2~3次/d，余24例术后近期恢复良好。结论 腹腔镜辅助中低位直肠癌保肛手术疗效可靠，保留肛门使患者的生活质量明显改善。? 【关键词】 腹腔镜手术； 中低位直肠癌； 保肛手术 笔者所在医院2009年5月~2011年6月通过腹腔镜辅助实施36例中低位直肠癌保肛手术，既成功保留了肛门，又保证了术后患者的排便控制功能，现总结报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组36例患者为笔者所在医院2009年5月~2011年6月收治的中低位直肠癌病例，其中男12例，女24例，年龄24~76岁，平均50岁。所有病例术前均经内镜病理学诊断，肿瘤下缘距肛门4~8 cm，其中距肛门5 cm以下20例，5 cm以上16例。肿瘤大体分型：隆起型20例，溃疡型12例，浸润型4例。肿瘤Dukes分期：A期22例，B期9例，C期5例。术前检查无远处转移及骨盆浸润。? 1.2 方法 患者取截石位，在气管插管静脉复合麻醉下行腹腔镜辅助直肠癌根治术，术者居患者右侧，先在肚脐下缘切口长约，经此口插入气腹针，建立人工气腹，压力在11~?13 mm Hg?，拔出气腹针，经此切口置入腹腔镜镜头，先行腹腔探查，确定肿块位置及腹腔脏器情况，排除合并症及腹腔转移。分别于右侧麦氏点切口10 mm为主操作孔，右下腹腹直肌外缘平脐水平切口5.5 mm为辅助操作孔，左侧腹直肌外缘平脐水平切口5.5 mm为另一辅助操作孔。超声刀先行游离直肠两侧腹膜及系膜，行全直肠系膜切除，游离肠系膜下动脉，在根部以生物夹、钛夹各一枚夹闭，在Toldt筋膜间隙内游离结肠系膜,避免损伤输尿管、生殖血管及腹盆腔神经丛，向下游离骶前及直肠周围疏松组织，清除淋巴结。在骶前游离时避免损伤骶前静脉丛，游离肿瘤远侧直肠使其裸化，肿瘤远侧缘距肛门4 cm以上者，于肿瘤远侧3 cm以直线切割闭合器横断肠管，退出腹腔镜器械，关闭气腹，左下腹部反麦氏切口或下腹部正中切口长约4~6 cm，逐层切开进腹，距肛门5 cm以上者上提出肠管，以闭合器或切割闭合器于肿块远侧3 cm切断肠管，将预切肠管提至切口外，切除直肠及部分乙状结肠，移除标本，肠道吻合器做直肠远端及乙状结肠近端吻合。5 cm以下12例，行前切除吻合器乙状结肠远侧直肠吻合，8例于扩肛后，于齿线上方切断直肠，将预切肠管自肛门脱出肛外，于肿瘤近侧10 cm以上横断肠管，行乙状结肠与肛管间断全层吻合。蒸馏水冲洗腹盆腔术区，骶前置引流管一根于侧腹壁戳孔引出并固定，逐层关腹。? 2 结果? 本组36例中低位直肠癌患者均在腹腔镜辅助下完成了根治切除术，手术平均时间180 min（120~240 min），术中平均出血量65 ml（30~100 ml）。切口长度为4~6 cm，其中反麦氏切口29例，下腹正中切口7例。术后肛门排气时间平均4 d（3~5 d），拔尿管时间4 d（3~5 d）。术后7 d拆线，9~?10 d?出院，所有患者随访2~36个月，12例术后2~6个月内大便次数增多，5~6次/d，并伴便频、便急、排便不尽感，经坐浴及对症处理（地塞米松10 mg静注，1次/d，以减轻吻合口水肿），2~6个月后减少至2~3次/d，远端肠管刺激症状缓解，余术后近期恢复良好。所有患者均顺利康复出院。? 3 结论? 自1992年Kokerling??［1］?首次成功地在腹腔镜下实施了直肠癌根治术，开创了腹腔镜治疗直肠癌的先例。随着腹腔镜技术的日益成熟，最大限度保留肛门，改善患者术后生活质量，展现出其特有的技术优势，与传统开腹手术相比，具有创伤小、肠道功能恢复快、不增加手术的并发症、住院时间短等优点，逐渐为广大患者所接受。腹腔镜在直肠癌的应用经历约10年的发展，技术手段已逐渐成熟，腹腔镜治疗直肠癌遵循开腹直肠癌手术原则及术式。肿瘤根治原则包括肿瘤及周围组织的广泛切除，非接触性原则，足够的切缘及彻底的淋巴结清扫??［2］?。腹腔镜在低位直肠癌保肛手术上的安全性及可行性得到了证实。随着人们生活水平的提高，对保肛的要求愈为迫切，腹腔镜技术在中低位直肠癌中的应用，其微创优点明