腹腔镜辅助下阴式子宫切除及阴式子宫切除术比较.docVIP

腹腔镜辅助下阴式子宫切除及阴式子宫切除术比较[关键词]腹腔镜; 子宫切除 [中图分类号]R713.4+2[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-8-030-02 我科2001年5月～2009年12月期间120例子宫切除的病例,阴式子宫切除(TVH组)84例,腹腔镜辅助下阴式子宫切除(LAVH组)36例,对这两种子宫切除手术指征、手术时间、出血量、术时副损伤、术后病率及并发症进行回顾性分析。以探讨腹腔镜辅助下阴式子宫切除和阴式子宫切除术适应证的安全性、可行性及临床应用价值。 1资料与方法 1.1一般资料我科2001年5月～2005年12月期间120例子宫切除的病例(阴式子宫切除84例,阴式子宫切除36例),两组手术指征、年龄比较无统计学意义。平均年龄47.51岁(32～81岁)。其中子宫体积13周26例,有腹腔双侧输卵管结扎手术史5例,子宫疾病种类:子宫肌瘤83例,子宫腺肌症11例,子宫脱垂7例,子宫颈肌瘤5例, 功能性子宫出血14例,合并阴道前壁或后壁及前后壁膨出42 例,上述诊断均为病理证实。术前由三位有经验医师共同检查盆腔,明确子宫大小。 1.2方法术前准备:TVH组和LAVH相同,术前阴道冲洗3天,手术过程见下:(1)阴式子宫切除(TVH组):常规手术操作步骤:采用连续硬外麻或硬外+腰麻。其中1例极肥胖者(90 kg)硬外麻失败改全麻。取膀胱截石位用生理盐水分别注入宫颈12,3,6,9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处(宫颈膀胱沟处)下0.5 cm处环形切开阴道壁。锐+钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜,触摸子宫大小、肌瘤部位及双附件情况、盆底有否粘连。钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。暴露卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带。钳夹、切断、双重缝扎之。取出子宫后用“0”华丽康可吸收线缝合前后腹膜、阴道前后壁。 (2)TVH术中的特殊处理方法当子宫过大,无法采用以上常规方法切除子宫或取出子宫者,可在双侧子宫血管结扎后行按以下方法处理[1]:①子宫对半切开、肌瘤剜除术,从子宫中线对半切开宫颈、宫体,将暴露出的肌瘤剥出,缩小子宫体积后取出子宫。②子宫分碎术:从子宫中线对半切开宫颈达宫体后,从宫体中央楔形切除前壁或后壁一块肌壁,可反复进行子宫剩余部分的分块楔形切除,直至宫体体积缩小,可自阴道取出。此法常用于界限不清的腺肌瘤。在手术中多是采用一种或多种方法联合使用切除子宫。本组共35例。 (3)阴式全子宫+附件切除或囊肿剔出术子宫切除后常规检查双侧附件。若有附件切除或囊肿剔出指征者,用卵圆钳钳夹附件向下牵拉,牵出阴道口外进行手术。本组4例。 (4)TVH+轻度盆腔粘连分解术若子宫下段前壁与前腹膜粘连,打开膀胱反折腹膜困难时,可先打开子宫直肠窝腹膜,用手指指引,分离粘连后打开膀胱反折腹膜。若子宫与直肠前壁粘连,无法打开子宫直肠窝腹膜时,可先打开膀胱反折腹膜,外翻出子宫再分离子宫后壁粘连,打开子宫直肠窝腹膜。曾有腹部手术史者,术中将子宫向外牵拉时要注意子宫与大网膜、肠管的粘连。有粘连时可将子宫向下向外牵拉,直视下行粘连松解术。本组有10例 (5)腹腔镜辅助下阴式子宫切除(LAVH组):常规手术操作步骤:气管插管静脉复合麻醉,体位采用Trendelenburg位。手术分三步进行:①腹腔镜操作:经脐轮下缘环形切口10 mm,制造CO2人工气腹后,沿此孔刺入10 mm套管针(Trocar),由此套管置入腹腔镜。在电视腹腔镜监视下,分别于耻骨上正中及下腹两侧置入导管针。放入手术器械,进行探腹、盆腔粘连松解。将术前安放好的举宫器从阴道将子宫推向腹腔,电切离断子宫圆韧带。需保留附件者,电凝电切分离出输卵管及卵巢固有韧带,并切断;如需切除附件者,电凝电切分离骨盆漏斗韧带,切断达腹膜返折处。双侧附件处理相同。留置Trocar。②经阴道暴露宫颈,钳夹并牵出阴道,用生理盐水分别注入宫颈12,3,6,9点作水垫。在膀胱附着于宫颈处(宫颈膀胱沟处)下 0.5 cm处环形切开阴道壁。锐+钝性分离膀胱宫颈间隙、子宫直肠间隙达膀胱腹膜反折处、子宫直肠窝处。紧贴宫颈钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、骶韧带。打开前、后腹膜,沿钳夹、切断及双重缝扎两侧子宫血管。取出子宫后用“0”华丽康可吸收线缝合前后腹膜、阴道前后壁。关闭盆腹膜及阴道顶端。③腹腔镜再度检查盆腔手术部位,了解盆腔有无出血、血肿或损伤,并作相应处理。冲洗盆腔,且可根据病人情况给予盆腔注药。检查无异常后,取出Trocar,术毕。 2结果 120例中,子宫体积13周,或盆腔有粘连者,手术时间根据情况长短不一,但腹腔镜辅助下阴式子宫切除术中出血明显少于阴式