腹部外伤处理过程中容易忽略几个问题.docVIP

腹部外伤处理过程中容易忽略几个问题典型病例 例1：患者，男，24岁。由8m高处坠于木堆上后剧烈腹痛。伤后8小时剖腹探查，见腹腔内有大量积血，脾破裂，施行脾切除。腹膜后有血肿，因血压不稳定，未切开探查。术后肠鸣音恢复不理想，5天后开始发热持续不退、腰痛、腹胀，有明显腹膜刺激症，呕吐少量咖啡样物。保留脾窝、盆腔引流，TPN 支持，病情无明显改善。术后33天因左胸积液做闭式引流，引流液中含黏稠、黑褐色液体并有脂肪组织，测胰腺淀粉酶1024U，后腹部引流口流出大便及胃内容物，40天后死亡。尸检：胰腺出血、坏死。胰瘘穿破左侧膈肌，并发结肠脾曲瘘及胃后壁瘘。 例2：患者，男，23岁。拖拉机从背部轧过。12小时后剖腹探查见腹腔内有积血1000ml，肝多处破裂，主要一处位于脏面胆囊左侧，向后斜过肝圆韧带，长4.0～4.5cm，深约5cm，出血已不重。清除裂口中凝血块，肠线做U字缝合。手术结束清洗腹腔时，发现纱布轻度黄染，故做胆总管T管引流，腹腔引流。术后引流管引流量少。9天后右下腹剧烈疼痛，行阑尾切除术，腹腔内有积血。术后15天呕吐咖啡样物，排柏油样便，体温驰张热，后出现黄疸，超声检查提示肝脓肿。抗生素治疗效果差。术后第4周行肝脓肿引流，病情无好转而死亡。尸检：肝内多处小脓肿形成，合并出血。 例3：患者，男，27岁。拖拉机从右肋弓轧过，2小时后剖腹探查，肝右叶多处裂伤，出血约2500ml，止血困难，肝动脉结扎止血不理想，行肝右后叶切除，右前叶出血予以缝合，周围大网膜覆盖，胶管引流。术后1个月高热不退，腹透膈肌抬高，穿刺抽出脓汁。行右膈下脓肿引流，引出脓液约400ml，继续常规治疗治愈。 例4：患者，男30岁。子弹从左侧腹股沟下方向右上穿入，自右骶尾部穿出。开腹探查见直肠、乙状结肠两处贯通伤。腹股沟韧带断裂，清理肠内容物后做损伤肠管修补。术后3天体温上升，继发腹膜炎体征，再次探查见直肠修补处瘘，腹腔内有大量脓性积液。近端乙状结肠造口，直肠肛管引流。术后刀口感染，Ⅱ期缝合治愈。 例5：患者，女，36岁。土墙砸伤腹部。观察2小时出现腹膜炎体征，术中见中段小肠2处破裂，均做修补，小肠系膜多处片状瘀血，未切开处理，降结肠腹膜后有小血肿，术中观察10分钟无改变，未做处理。术后第2天剧烈腹痛，压痛、反跳痛明显，脉搏快，脉压差变小，腹穿抽出血性液体，再次探查，见小肠中段有15cm肠管因缺血坏死。切除坏死段，术后肠鸣音恢复。8天后发热、腹胀、腹痛。第3次探查，结肠脾曲腹膜后隆起，切开后腹膜见有粪便，结肠后壁有0.5cm的裂口。放置引流，横结肠造口，6周后痊愈。 讨 论 隐匿部位的损伤容易遗漏：①胃后壁，尤其是靠近贲门处；②结肠、十二指肠的腹膜后部分；③小肠和结肠与系膜连接处；④肠系膜两层间的损伤；⑤小网膜囊和胰腺的损伤；⑥直肠的腹内部分；⑦腹膜后和输尿管等。这些部位即使损伤小，如遗漏后果也极为严重，因此在其周围的器官有损伤时应特别引起注意。例1胰尾损伤的漏查是造成死亡的直接原因，例5结肠脾曲腹膜后部分的漏查，也导致了较为严重的并发症。一般说来，腹膜后血肿，除了确定是肾脏、脊柱、髓骨折损伤，且出血不多可不探查外，原则上要切开探查。肠系膜两层间的血肿、小网膜囊内出血、结肠固定段的血肿，都应切开在直视下处理，如有渗液、粪染、胆染等就更不能放过。 肝破裂清创不彻底：出血和感染是肝外伤死亡的两大主要因素，不彻底清创则是引起感染的主要原因。不能彻底清创是由于：①对不彻底清创的严重性认识不足；②惧怕清创会引起大出血；③肝顶部和后部损伤难以暴露。 手术中只满足于止血而忽视彻底清创是危险的。根据肝组织的特点，清创的原则是清除已坏死、脱落、液化的肝组织碎块，切除缺乏血液供应的肝组织。要充分估计损伤的程度和范围一般比外表裂口严重，贯通伤可用导管经入口或出口吸引或冲洗，若伤道内空洞较大则要切开伤道，用手指仔细探查，直视下处理。 引流不充分：轻度的腹外伤腹腔内一般不需要引流，但有些部位的损伤不仅需要而且要充分合理。如肝脏和胆道伤，胰腺损伤，结肠损伤，都需要放置引流。一些没有腹膜覆盖的裸区，如胰和十二指肠裸区，膈结肠根部裸区，横结肠系膜根部裸区，小肠系膜根部裸区，升降结肠裸区，乙状结肠系膜根部裸区，直肠裸区等，没有腹膜保护，一旦感染后果严重，都需要可靠的引流。对于肝组织外伤，肝管和血管结扎后，伤道和腔洞的引流也很重要。例3肝膈面伤未引流，例2伤道内未放引流都是引起严重后果的重要原因。 忽视结肠造口的重要性：结肠损伤比小肠损伤严重。这是因为：①结肠壁薄，愈合能力差；②结肠内容物有多数致病菌，污染重，感染机会多；③血液供应复杂，在外伤时肠壁容易受影响。因此在处理结肠损伤时常使用外置或造口。但在实际工作中，我们多次遇到由于忽视造