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腹部闭合性损伤32例临床研究[关键词]腹部; 闭合性损伤; 临床分析 [中图分类号]R656 [文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-7-085-01 合性损伤是基层医院常见急症之一, 由于闭合性损伤腹壁无开放伤口,确定是否有内脏损伤有一定难度,给选择治疗方法带来一定困难。若诊断治疗不及时,易导致死亡。现将我院8年收治腹部闭合性损伤32例的诊断和抢救作一分析。 1 分析 1.1 一般情况 本组男28例, 女4例, 年龄9～62岁,平均47岁。致伤原因:车祸伤23例,挤压伤6例,殴打伤3例。临床表现:32例有不同程度的腹痛,入院合并休克19例,有典型腹膜炎体征15例。合并伤:胸部损伤5例,肋骨骨折4例,四肢骨折6例,骨盆骨折4例。就诊时间30分钟,最长3天。 1.2 诊断情况 术前所有病人均行胸、腹部X线及B超检查,15例X线发现膈下游离气体,18例发现有肠内液平或积气;腹部B超发现肝破裂23例、脾破裂6例;其中同时有肝、脾损伤、腹腔内积液26例。有25例进行诊断性腹穿,抽出不凝血23例,9例因考虑有腹膜炎、肠梗阻未行腹穿。 2 治疗情况 本组中有7例由于入院时腹部症状及体征轻,生命体征正常,选择保守治疗,治愈出院;13例行肝破裂修补术,4例行脾切除术, 2例行脾修补术, 1例行胰秀补术, 3例行肾切除术, 2例行肾修补术,空腔脏器修复7例,术后均治愈出院。术后并发症,切口感染3例,2例换药后愈合,1例行二期缝合。 3 讨 论 3.1 病史与体格检查结果是诊断主要依据 详细询问病史、反复细致地查体是判断是否存在腹部脏器损伤的重要手段[1]。注意生命体征,特别是血压、脉搏变化情况。有以下情况者,可考虑腹部内脏损伤:①腹部疼痛较重、呈持续性、同时伴有其它消化道症状;②早期有休克表现;③有明显腹膜炎体征;④腹腔内有气体,肝浊音界缩小或消失;⑤肠鸣音减少或消失;⑥有呕血、血便等现象;⑦腹部叩诊出现移动性浊音;⑧直肠指检发现前璧有压痛、有波动感或指套染血[2]。 3.2 实验室影像检查的临床意义 实验室检查中的血常规检验对腹部闭合性损伤的诊断有很重要价值。腹部闭合性损伤的患者有实质性脏器损伤时,其血常规红细胞、 血红蛋白、血细胞比容均有下降;而有空腔脏器损伤时,其白细胞明显上升,中性粒细胞比例偏高。影像对腹部闭合性损伤的诊断有重要临床意义, 能术前判断出是空腔脏器损伤或是实质性脏器损伤,特别是B超及X线在腹部闭合性损伤诊断上作用很大。B超检查方便,可在床边进行, 并可进行动态观察,诊断准确率高,特别是对肝、脾、胰等实质性脏器损伤诊断最有价值, 本组中有15例患者进行B超检查时发现肝、脾损伤, 手术后确诊。X线对空腔脏器破裂的诊断更有价值,特别是腹部立位片更有意义[2]。大多数胃和十二指肠破裂、少数小肠和结肠破裂患者,腹部立位片显示膈下新月形阴影,提示有游离气体,表明有空腔脏器破裂可能。 3.3腹腔穿刺的诊断价值 腹穿对诊断腹部闭合损伤有重要价值,特别是对B超发现有腹腔积液者更有意义。本组对25例患者进行腹穿,有23例抽出不凝血。穿刺阴性时, 不能排除内脏破裂可能。近年来, 采用在B超指导下进行腹穿,已使穿刺阳性率得到提高。 3.4 严格掌握非手术和手术适应证 对于腹部闭合性损伤应掌握其非手术和手术治疗适应证,通过检查一时不能确定有无内脏破裂伤者;诊断已明确的轻度单纯实质性脏器损伤,生命体征稳定或有轻度变化,均属非手术治疗适应证[2]。但对于此类患者应严密观察病情变化,同时定时复查血常规,并进行床边B超检查,以便能尽早作出结论性诊断,及时抓住手术时机。本组有7例患者行非手术治疗,非手术治愈。手术是治疗腹部闭合损伤的主要手段。对于非手术治疗经观察出现以下情况:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重者;②肠鸣音逐渐减弱或消失者; ③有休克症状出现或休克加重者; ④红细胞计数有进行性下降者; ⑤腹腔穿刺抽出气体、不凝血、胆汁等;⑥膈下出现游离气体者;⑦胃肠内出血不容易控制者。应及早进行剖腹探查[2],已确定有腹腔内脏破裂者,应及时手术,应尽快做好准备,及早安排手术,以减少并发症。手术方式根据损伤脏器不同而采取相应方式,对于实质性脏器多采取修补或切除术;对于空腔脏器损伤多采取修补或切除损伤严重肠段后吻合术。本组手术25例,25例治愈,无死于并发症。实质性脏器破裂术后并发症主要是再出血,预防主要措施是术中探查要仔细、缝合止血要可靠等,出现再出血时,应注意观察, 必要时及时再手术。而空腔脏器破裂术后并发症主要是腹腔脓肿、肠粘连、肠瘘等,术中应注意腹腔清理,彻底清除腹腔内异物、组织碎片、食物残渣及粪便等, 术毕放置腹腔引流管,以减少并发症