脊柱结核病灶清除及减压术硬膜外麻醉临床应用.docVIP

脊柱结核病灶清除及减压术硬膜外麻醉临床应用关键词 脊柱结核 手术 麻醉 硬膜外 临床应用 脊柱结核病灶清除与减压术能否在硬膜外阻滞麻醉下施术，目前仍有不同看法，至今国内外文献学者多视为禁忌。我院自1974~2005年共计在硬膜外阻滞麻醉下实施脊柱结核病灶清除与减压术12 131例，效果满意，手术安全度高，值得临床应用。 资料与方法 本组12 131例，男3568例，女8563例，年龄9~82岁。病变部位：胸椎结核3807例；胸12腰1椎体结核993例；腰椎结核7331例。穿刺部位选择：胸椎及胸腰椎结核穿刺操作进针点多选择距病变椎体上1~2个棘突间隙，腰椎结核以胸11~12或胸12腰1棘突间隙穿刺为主，胸椎结核部分病例选用棘突旁侧入法穿刺，另外胸椎组采用病椎棘突间隙穿刺965例(7.6%)。本组预计在硬膜外麻醉下实施脊柱结核手术12 595例。实际穿刺成功12 131例(96.3%)，穿刺操作失败464例(3.7%)。其中有穿刺操作刺破硬膜56例；穿刺出现明显异感放弃穿刺14例，穿刺成功但硬膜外导管无法置入32例。硬膜外腔出血64例，因穿刺困难改换麻醉298例。穿刺及置管方法：取棘突间隙正中法穿刺11 848例，棘突旁侧入法穿刺283例。向头端方向置管11 706例，向尾端方向置管425例。导管置入长度3~4cm，本组穿刺操作一次成功者10 141例(83.5%)，麻醉效果满意者11 609例(95.7%)，术中需辅助镇痛剂或局麻药者316例(2.6%)，术中改换其他麻醉方法者206例(1.7%)。穿刺注药后出现高平面阻滞49例，暂短性截瘫5例，术中误伤胸膜发生气胸118例，上述并发症经及时对症处理后无后遗症及意外发生。 讨 论 我院1968~1973年对这类病人也在全麻下施术，发生误伤脊髓11例，脊神经12例。为此我院自1974年始至今采用在硬膜外麻醉下实施脊柱结核病灶清除与减压手术12 131例，经此12 131例临床实践证明，硬膜外麻醉适用脊柱结核病灶清除与减压手术，尽管脊柱结核病人具有病程长，慢性消耗，病人基础体质差，个别病例已属晚期重症，但多可耐受，且对全身干扰小，其操作简便安全，麻醉效果满意成功率可达96.5%。并发症少，易处理，且无后遗症，术后护理方便，缩短了病人住院时间，并减轻经济负担，更主要的是最大限度地提高了手术安全度。自1974年至今无1例误伤脊髓，虽有误伤脊神经4例，但多为轻度，3例完全或大部分恢复。因而我们认为目前硬膜外麻醉是脊柱结核病灶清除与减压术的最佳选择。 脊柱结核虽有后凸成角畸形的特点，但实际硬膜外穿刺操作一般并无困难，一次穿刺成功率可达83.5%。穿刺部位的选择，胸椎结核应选择在病变椎体上1~2个棘突间隙穿刺，亦可选择病变椎体棘突间隙穿刺。但对部分椎体破坏重，节段多，脊柱稳定性差及伴有棘突旁脓肿，病灶瘘管的病例，最好选用远离病椎或邻近病椎棘突间穿刺，向尾端置管的方法来实施麻醉。腰椎结核多以胸11~12或胸12腰1棘突间隙进行穿刺操作。 但部分病例，因病变椎体破坏重，导致脊柱后成角畸形重，致硬膜外后腔间隙相对狭窄，加之椎管内结核，炎症反应性水肿、增生与粘连等诸多因素会出现在穿刺操作或置管时出现异感反应，以及导管置入困难等现象发生。本组出现置管困难者72例，对置管困难的病例，我们采取注入少量空气或生理盐水后，均可顺利置入。本组在穿刺与置管出现异感者有96例，其中33例发生在穿刺操作过程中，置入导管时49例，穿刺与置管均出现异感反应者14例。我们的体会是，对在穿刺过程中出现异感反应的病例立即终止操作，更换穿刺点，对置管时出现异感的病例，在置管时要轻柔缓慢，切忌粗暴、用力过猛则多可置入，而对那些在穿刺或置管时异感明显的病例不宜强行穿刺或置入管，以防发生意外。本组对14例在穿刺与置管异感明显，更换穿刺间隙后仍有异感的病例放弃穿刺。统计胸椎3807例中有965例在病椎棘突间隙穿刺，而其中发生异感者39例(4%)，异感发生率明显高于离病椎棘突间隙较远处穿刺的病例，所以应尽可能的避开在病椎棘突间隙进行穿刺操作，对脊柱结核后凸成角畸形重，椎体病变节段多，脊柱稳定性差的病人，在穿刺操作过程中切忌粗暴或用力过猛，勿在同一穿刺点反复多次穿刺操作，在穿刺体位摆放时不宜要求病人用力抱膝过度屈曲，以防止在穿刺时，致使已原本受压的脊髓神经受外力刺激而发生暂短性截瘫症状。本组曾有5例这类病人在经反复多次穿刺后出现暂短性截瘫症状，截瘫延续35分钟~4小时后完全恢复，7日后在全麻下手术。 本组因穿刺操作不慎导致刺破硬膜者56例，此56例均放弃硬膜外麻醉，采用局麻强化或全麻或改期手术。并对其中的42例随访2~11年，平均6.5年，结果无1例发生脑脊髓或椎管内感染，结核播散或受累病椎