臂丛神经阻滞加地塞米松及丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术临床探究.docVIP

臂丛神经阻滞加地塞米松及丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术临床探究摘 要 目的：臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用于小儿上肢手术麻醉方法的临床研究。方法：选择小儿上肢手术麻醉540例，随机分成A、B、C三组，各180例。A组为氯胺酮静脉麻醉组，B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组。结果：B、C两组麻醉效果明显优于A组(P0.05)具有可比性。 麻醉方法：麻醉前禁食6～8小时，入室前30～60分钟，三组均常规肌注东莨菪碱0.01mg/kg，咪达唑仑0.15～0.20mg/kg。患儿入睡后进入手术室，开放静脉通道，监测HR、BP、RR、SPO2和ECG，面罩吸氧。A组为氯胺酮静脉麻醉组，根据手术时间长短、患儿术中HR、BP、体动及麻醉效果等情况，间断推注氯胺酮1～2mg/kg，直至手术结束；B组为臂丛神经阻滞与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其臂丛神经阻滞方法有两种：①腋路法：行腑下神经阻滞，以5号针头沿腋动脉一侧向肱骨垂直刺入，当有阻力消失感或破膜感，将手指松开针蒂，针蒂随动脉搏动而搏动，即表明已经入腋神经鞘内，回抽无血，注入局麻药。②肌间沟法：去枕平卧头偏向健侧稍后仰，在前中斜角肌间隙处，手指轻压皮肤上下移动，可触及一条索状物滚动，即肩胛舌骨肌下腹，根据手术部位，经肌腹上缘或下缘，用5号针垂直刺入1.0～1.5cm后，穿刺针尖指向骶尾部，有较韧的抵抗后，再进针约1.0mm，不需要刻意寻找突破感，回抽无血，即可注入局麻药。注入局麻药为：0.8%～1.0%利多卡因加0.2%～0.25%布比卡因合剂0.5ml/kg，其中利多卡因8～10mg/kg、布比卡因2～3mg/kg。手术开始辅以丙泊酚200mg加入5%葡萄糖100ml缓慢静滴，以3.24±0.28mg/(kg#8226;小时)维持镇静；C组为臂丛神经阻滞加地塞米松与丙泊酚静脉麻醉联合应用组，其麻醉方法与B组不同之处就是在局麻药中加地塞米松0.15mg/kg，其他与B组均相同。麻醉操作完成，效果满意后开始手术，术中密切观察患儿生命体征的变化，术毕详细观察记录患儿的苏醒情况，术后1～2天随访患儿，了解其麻醉并发症，对疼痛出现的时间和疼痛的程度做好详细的记录。 麻醉监测：用PHILIPS-V24CT多功能监测仪持续监测HR、MAP、RR、ECG、SPO2的变化；观察记录三组患儿手术开始后0、5、10、15 分钟各参数变化；以及麻醉苏醒时间或苏醒期出现的不良反应；并结合麻醉效果评级标准对每位患儿麻醉情况进行判定。 麻醉效果评级标准：Ⅰ级：患儿无明显心血管及交感神症状，表现为心率与基础值相比增加30次/分，血压与基础值相比增加4kPa，呼吸增快或出汗、皱眉和流泪等，且体动明显，影响手术操作，需加大追加剂量或合用其他药物方能继续手术操作。 统计学分析：两组均数采用t检验，麻醉效果评级采用秩和检验，苏醒期不良反应采用X2检验。 结 果 三组在年龄、性别、身高和体质等各方面无统计学差异，三组间各参数差异无统计学意义(P0.05)。手术开始后0、5、10、15分钟，A组HR、MAP与B、C两组相比明显增加(P0.05)，手术开始后15分钟表现最为明显，B、C两组明显优于A组(P0.05)。 A组苏醒时间平均58.8±6.3分钟，B组与C组苏醒时间5.7±2.3分钟，A组苏醒时间明显长于B、C两组(P＞0.05)，组间各观察值对比差异有统计学意义(P0.05)；麻醉苏醒期出现不良反应情况。 术后疼痛情况按FLACC疼痛评分表评定，见表1。 三组2、5、12、24、48小时疼痛评分：A组术后2小时、5小时FLACC疼痛评分分别为1分、2分；B、C两组术后12小时、24小时FLACC疼痛评分均为1分、2分；C组术后48hFLACC疼痛评分1分。 讨 论 氯胺酮静脉麻醉应用于小儿上肢手术，虽简单易行，也能满足手术的需要，但并发症也屡见不鲜，如易引起躁动、憋气、呼吸循环不稳定和苏醒延迟等现象。原因与下列因素有关：①氯胺酮静脉麻醉时交感神经-肾上腺髓质轴反应仍然存在，交感肾上腺髓质兴奋，使儿茶酚胺分泌增加，同时又无法阻止肾上腺素或去甲肾上腺素的分泌。因此，在手术刺激时，常出现血压升高，心率增快。②氯胺酮镇痛作用时间较短，并且不同患儿对其反应存在一定差异性，因此，在手术期间麻醉深度不易掌握。当麻醉过浅时，手术操作故易诱发患儿憋气、躁动和哭闹，需要反复静脉追加麻醉药来满足手术要求。因此，手术后容易出现苏醒延迟。氯胺酮具有中枢性交感兴奋的特点，它掩盖了对心肌的直接负性肌力作用，还能部分抑制去甲肾上腺素再摄取，使循环中儿茶酚胺水平升高，抑制中枢对儿茶酚胺的再摄取，从而显示心血管