血液灌流串联血液透析救治急性中毒患者护理.docVIP

血液灌流串联血液透析救治急性中毒患者护理doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.177 资料与方法 一般资料：我院自2005年5月～2008年5月共收治26例中毒患者，男10例，女16例，年龄16～64岁，其中有机磷中毒19例，安定类药物中毒3例，毒鼠强中毒2例，氯氮平中毒1例，百草枯中毒1例。均经洗胃、导泻对症处理后在服药3～72小时内行HP+HD。 方法：采用DBB-26型透析机，费森尤斯聚矾膜F6透析器，HA330型树脂灌流器，选择动、静脉直接穿刺或股静脉置入单针双腔中心导管，血液量保持150～200ml/分，持续循环2～3小时，8例患者在10～12小时后行第1次血液灌流(HP)+血液透析(HD)。 结 果 26例经HP+HD及对症治疗后，24例抢救成功，14天后出院，各项化验结果正常，2例由于服药量大，中毒时间长，抢救无效死亡。 护 理 抢救中毒患者在进行常规治疗的同时，做好HP+HD的准备工作，争取于中毒后6～8小时进行HP+HD是抢救成功的关键。 常规治疗观察及护理：根据中毒物质进行洗胃、吸氧、利尿及应用特异解毒药物治疗如：解磷定、阿托品等，纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡等对症支持治疗。密切观察患者阿托品化的指标，避免阿托品化中毒，保持轻度阿托品化状态，防止大量阿托品化引起的烦躁、多动，导致HP+HD的血管通路不通畅，影响治疗效果。2例毒鼠强中毒患者伴有抽搐、惊厥，早期、适量应用抗惊厥药物。抢救同时，了解患者及家属的心理状况，做好思想工作，使其积极配合治疗，树立正确人生观。 HP+HD的治疗观察及护理：建立良好的动、静脉通路是顺利有效完成HP+HD的保障。一般选择桡动脉或足背动脉为引血端，回血采用肘正中静脉或大隐静脉。烦躁不安和不配合者行股静脉或颈内静脉单针双腔留置导管，保持血管通路的通畅性，避免受压、扭曲、脱落，严格无菌操作，注意管路各连接点的紧密性。密切观察灌流器、透析器血液管路的颜色，是否运转正常，动、静脉压是否正常，及时排除故障。操作前认真检查血液管路，灌流器、透析器的包装是否完整，确认有效期。灌流器置于透析器之前，先用5%GS注射液500ml以50～100ml/分的流速预充，然后用1000ml肝素生理盐水(每500ml盐水加20mg肝素)冲洗，速度为100～200ml/分，边冲洗边用手轻拍灌流器，清除脱落的微粒同时并排除气泡。再用肝素生理盐水(500ml加肝素钠100mg)以200ml/分的速度冲洗，至200ml时将管路的动、静脉端连接，以50ml/分的速度闭路循环(200ml)20分钟，以保证灌流器充分肝素化。有出血倾向者应用低分子肝素抗凝，结束前缓慢推注鱼精蛋白20～50mg。血流量通常为150～200ml/分，肝素化首剂量为1.0～2.0mg/kg，维持量为8～10mg/小时。具体情况根据出凝血时间调节肝素用量，防止过多引起出血，过少引起灌流器凝血，影响治疗效果。 严密观察生命体征的变化：HP+HD治疗前如出现休克，应首先纠正、扩充血流量，等血压回升至13～14/10～11kPa时再行血液灌流可提高成功率。治疗过程中由于灌流器的非特异性吸附和透析器的渗透作用，导致血中某些升压药、葡萄糖和解毒药物等的减少，再加上部分血液在体外循环致使血容量减少，因此要密切注意血压的变化，如有异常立即减慢血泵速度，取头低足高位，补充血容量和给予升压药，根据病情变化适时调整解磷定和阿托品的用量。另外保持呼吸道的通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时行气管切开，避免窒息。保持皮肤清洁、干燥，注意口腔卫生。注意观察全身皮肤、黏膜有无出血倾向，因为灌流可引起血小板、凝血因子的丢失，再加上应用肝素抗凝，患者会出现不同程度的出血现象。拔针后动脉穿刺点先加压包扎30分钟，再用弹性绷带包扎2～3小时。中心静脉置管注意观察置管口有无渗血、渗液，注意保持无菌操作，防止感染。拔管后置管口压迫30分钟后，沙袋压迫止血，24小时内减少活动以防出血。 HP+HD结束时，采用空气回血而不用生理盐水，是为避免被吸附的物质重新释放进入体内，回血时血流量70～90ml/分，灌流器动脉端在上方，静脉端在下方放置，操作时注意力集中，严格执行操作规程，当空气到达静脉血路末端时立即夹闭静脉回路，关血泵，防止空气栓塞的发生。 讨 论 在应用内科常规方法治疗急危重中毒患者的同时，采用HP+HD治疗疗效显著。HP是通过表面吸附剂与血液接触，将溶解在血液中的毒素吸附，特别是对脂溶性，易与蛋白质结合的毒物或药物及中、大分子物质清除效果更佳；而HD是通过溶质弥散作用清除水溶性，小分子、不与蛋白或血浆其他成分结合的物质，同时可纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。HP+HD