2013.11.5病历书写规范学习.pptVIP

病历书写基本规范学习 医教科 2013-11-5 《病历书写基本规范（试行）》 2002年9月1日施行 《病历书写基本规范》 2010年2月4日颁布，3月1日起施行 《病历书写基本规范（试行）》共四章36条 《病历书写基本规范》共五章38条，增加了?“打印病历内容及要求”章节 定 义 病历——医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写——医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 基 本 要 求 书写——蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 文字——应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录——按照规定内容书写，使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，并由相应医务人员签名。 修改——病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 审查——上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 日期、时间—— 阿拉伯数字、