阻塞型睡眠呼吸暂停综合征麻醉处理.docVIP

阻塞型睡眠呼吸暂停综合征麻醉处理阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）是指在睡眠过程中，呼吸暂停反复发作30次以上或呼吸暂停通气指数（AHI）≥5次；呼吸气流停止10秒，且每小时发作≥5次，并伴有动脉氧饱和度（SaO?2）下降4%。通常伴打鼾，过度的努力通气而觉醒，使正常睡眠受到干扰，导致日间嗜睡和呼吸循环功能改变。? OSA的症状与体征? 多数明显的体征出现在夜间睡眠时。白天就医时，显得很正常，询问病史及观察身体异常处，才能将患者与正常人群分开。? 白天症状：大多数睡眠呼吸暂停综合症的患者，因鼻腔受阻和鼻咽部受阻，常用嘴巴呼吸，白天常有嗜睡、头晕、乏力，精神行为异常，晨起头痛及个性的变化，轻者表现为日间工作或学习时困倦、嗑睡，严重时吃饭、与人谈话时即可入睡，甚至发生严重后果。由于夜间反复呼吸暂停低氧血症、睡眠连续中断，醒觉次数增加，睡眠质量下降，常有轻重不同的头晕、疲倦、乏力、注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力和判断力下降，老年人表现为痴呆。由于以上原因，患者常出现烦燥，易激动、焦虑等。? 夜间症状：OSA患者夜间主要的表现为打鼾、呼吸暂停，75%的患者被同室或同床睡眠者发现有呼吸暂停，常担心呼吸不能恢复而推醒患者。呼吸暂停多随喘气，憋醒或响亮的鼾声而中止。常伴有四肢不自主的抽搐及运动，或突然坐起，感觉心慌、气短或心前区不适。少数OSA患者伴有夜间遗尿。? 全身器官损伤的表现：OSA患者常以心血管系统异常表现为并发症状和体征，常出现各种类型的心律失常、夜间心绞痛和心肌梗死的症状及并发高血压。故OAS是高血压、冠心病的独立危险因素。? OSA的诊断? 凡具有以下典型症状的患者可作出OSA的初步诊断；睡眠时打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、身体肥胖、颈围粗及明显 的睡眠觉醒等。? 目前，定量表述OSA严重程度的指标为呼吸暂停低通气指数（AHI），即每小时睡眠中发生呼吸暂停和通气不足的次数增加，轻度、中度和重度OSA分别为6～20、21～50和50。患者每小时觉醒的次数为总觉醒指数（TAI）。呼吸干扰指数（RDI）为AHI与TAI之和。? 对确认OSA的患者应做耳鼻喉及口腔检查，可了解有无局部解剖和发育异常、增生和肿瘤，头颅颈部X线照片、CT和MRI测定咽横断面积，可做明显的狭窄定位等。? 麻醉对OSA患者气道的影响? 所有具有中枢抑制性的药物均可抑制咽部扩张肌群的运动，使OSA患者咽部发生肌层松弛，咽壁塌陷，导致气道阻塞的可能性增加。这些药物包括：丙泊芬、哌替啶、阿片类镇痛药、硫喷妥钠、安定及少量肌松剂等。另外，阿片类镇痛药物在引起气道阻塞的同时，还可抑制机体对低氧和高碳酸血症的通气反射。? 术后患者的清醒并不意味着对睡眠干扰的结束。术后前3天患者的疼痛最强烈，强烈的疼痛使患者对镇痛药的需求增加。故由于药物引起致命性的呼吸暂停的可能性增加，因此，OSA患者在术后1周内仍存在着长时间呼吸暂停的危险。? OSA患者术前评估及准备? 由于大部分OSA患者在术前并未得到诊断，因而麻醉医生在术前访视对于降低患者手术麻醉风险具有重要的作用。许多患者在局麻下可以完成手术，对重症病人宜采用全麻。如果患者能耐受手术体位和麻醉对呼吸的影响，充分作好气道控制准备，保证呼吸道的通畅，且麻醉的实施没有技术困难，可在全面监测下进行手术。? 气管内插管? [3]通常认为，OSA患者气管内插管比正常人困难，因为OSA患者的诸多病因与困难插管密切相关。有研究表明OSA患者气管内插管的失败率为5%，为正常人的100倍。在手术前高度怀疑气管插管困难的患者，采用清醒插管还是全麻下插管取决于术前对气道的充分评估；面罩通气和气管插管均有困难的患者，应按困难气道处理要求，插管、拔管均需在患者清醒的状态下进行。在施行清醒插管时，应行充分的表面麻醉及神经阻滞麻醉，如采用静脉诱导插管，在诱导开始前使患者处于最易吸入气体的体位，麻醉机的压力调节使气道内产生持续的气道正压通气，使患者充分吸氧，保证辅助通气的最佳效果。? 拔 管? OSA患者拔管后，气道阻塞的危险性较高。安全的方法是让患者完全清醒后再拔管。根据手术的种类、手术的时间长短、术前气道阻塞的程度、插管的难易程度和面罩吸氧的通气效果，可考虑拔管时间，必要时带气管导管进行一定时间的辅助通气。拔管后应置合适的鼻咽或口咽通气装置，以保证呼吸道通畅。术后应全面常规监测呼吸频率、氧饱和度、心电图及打鼾等。? OSA患者围手术期的麻醉处理? OSA患者一般多伴心脑血管疾患，麻醉力求平稳安全。麻醉选择：能在局麻下完成手术的患者应尽量在局麻下完成手术；对重症患者采用全麻时，应保证呼吸道通畅，并利于手术中操作。麻醉诱导：在O