难愈性创面发生机制及修复.docVIP

难愈性创面发生机制及修复关键词 难愈性创伤;发生机制 临床上由于各种原因,导致创面长期不愈而形成难愈性创面,在治疗上带来了很大的难度。对于难愈性创面的定义及其发生机制,也没有统一的观点;难愈性创面的修复方法也不尽相同。本文综合近些年对难愈性创面的发生机制和修复的各种观点综述如下: 一、难愈性创面的概念与发生的可能机制 难愈性创面指损伤且并发有抑制创面愈合的疾病或合并有严重病变,使创面愈合困难并造成严重后果。如大面积深度烧伤、严重皮肤软组织撕脱伤、糖尿病性溃疡、放射性溃疡、骨外露、褥疮等。这些疾患给病人带来极大的痛苦,也是临床治疗过程中的一大难题。创面难愈可能的机理近来研究很多,也很复杂,尚未明了。 创面愈合是一个错综复杂的生物学过程,是炎症细胞、修复细胞、细胞外基质及细胞因子等多因素共同参与并以高度协调、相互调控方式进行的复杂机制,任何一个环节的协调不良或功能障碍均可导致创面愈合“失控”,在临床上表现为创面愈合延迟或瘢痕过度增生。有关创面在正常生理状态下的愈合过程与生物学机制目前在细胞、分子以及基因水平进行了较深入的研究,而对“失控”创面愈合的发生机制则了解不多,概括起来有以下几个方面: 流行病学的调查结果表明,东西方以及发展与发达国家在修复“失控”创面的表现和“失控”创面发生率上存在显著差异。就慢性的体表溃疡而言,发展中国家主要为创伤和创伤合并溃疡,其高发人群为18～59岁的劳动人群。而在发达国家慢性体表溃疡的原因则为代谢与老年性疾病,如糖尿病等诱发的创面为主,高发人群为老年女性。结果提示社会发展力水平以及生活环境对创伤修复的结局有重要影响[1] [2]。而对于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩,在不同种族之间差异明显,如一般人群的发生率为5%～15%,而在黑种人群其发生率则高出5～10倍。因此,黑色、黄色以及白色人种在体表瘢痕形成的差异性,显示出不同种族的遗传性,这可能在决定修复结局中起着重要作用[3]。 针对生长因子对创面修复起主要调控作用的理论,过去人们认为某些创面之所以长期不愈,主要是缺乏生长因子所致。而现在的研究发现,在这些创面中生长因子含量并不低,有的生长因子含量还比较高,之所以出现创面经久不愈,主要是生长因子与其受体作用发生障碍,导致修复信号不能正常传递。也有研究发现根本原因在于主要修复细胞表型改变,使其对因子调控的反应性失常,或因子以及受体基因本身构象变异所致。近来又有研究表明,生长因子基因表达本身又受其他一些“早期即刻”基因的调控,在信号传递的网络机制中,如果这些“早期即刻”基因表达异常,将不能启动生长因子基因表达,同时也不能作为辅助因子与生长因子一同作用于效应细胞,而使修复发生失败[4]。研究表明,某些蛋白酶类异常激活,对创面难愈也起重要作用。这些蛋白酶主要来自浸润创面的中性粒细胞、单核巨噬细胞等,不仅溶解细胞外基质,降低生长因子活性,而且也影响因子与细胞以及细胞与细胞间的相互作用,从而阻碍修复。此外凋亡的发生,特别是上皮细胞、成纤维细胞以及血管内皮细胞凋亡发生增加,也被认为是阻碍修复的重要因素[5]。针对创面的修复不足,目前的主要对策除了外科手术外,还有以下治疗方法:采用基因工程药物,如生长因子类主动促进修复;采用胶原酶类,在清创的同时促修复;采用“现代敷料”,提供一个理想愈合环境促修复;采用转基因疗法促修复[6-8]。 从理论上讲,所谓的修复“失控”实际上就是指在修复过程中发生的两种极端现象,一是修复不足,形成慢性难愈性创面;二是修复过度,形成影响功能的增生性瘢痕与瘢痕疙瘩。 因此,我们可以将受创组织从解剖结构到生理功能完全修复的临床现象定义为正常的创 面愈合(或生理性愈合),而将超出生理性愈合范畴,出现创面经久不愈或过度增生,并由此导致患者功能障碍的修复结果,称之为“失控”的修复[9] [10]。 对于“失控”修复在体表产生的危害。人们已有较多认识,如创伤感染后所致的体表溃疡、下肢动静脉疾病所致创面、糖尿病足和严重烧伤后的增生性瘢痕疙瘩等,它们不仅给患者的工作、生活带来不便,而且也加重其心理负担,严重影响患者生活质量。因此,可以认为创面修复(愈合)主要研究内容实际上包含两个方面:一是研究正常创伤修复的生理过程和调控因素;二是研究创伤修复“失控”发生的机制及其防治。 瘢痕发生机制的研究,主要集中在生长因子蛋白与基因表达、细胞外基质中胶原合成与分解之间的平衡以及修复细胞表型改变等诸方面。研究发现,在创面愈合众多调控因子中,转化生长因子-β(transforming growth factors-β,TGF-β)的多功能性可能对瘢痕形成起一定作用。在修复早期,肉芽组织向瘢痕组织转变的过程中,TGF-β具有趋化炎症反应、促进肉芽形成等作用,在修复后期,