第二季度护理文书质量讲评.pptVIP

第二季度护理文书质量讲评 护理部 1、护理文书相关的护理管理制度实施不正确或不落实 护理文书相关的护理管理制度： 1、临床护士分层管理制度 2、护理查房制度（业务） 3、护理会诊制度 4、护嘱执行制度 5、护理查对制度 6、护理交接班制度 7、护理不良事件报告制度 8、患者告知制度 存在问题 专科护理单使用权限不清、记录内容与格式不符合要求 无上级护士修改记录 科室无设立按层级对护理文书质量管理记录本 上级护士查房记录为“上级护士查房”应为“护士长查房”或“护理组长查房” 2、业务护理查房制度 无按照护理查房主要对象进行查房：新收危重患者、手术、住院期间患者 发生病情变化或口头书面 通知病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准、院外带入II期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳、潜在安全事件高危患者等 。 无落实业务护理查房制度：案例讨论一 产前区：XXX ，病案号 ，诊断1.孕4产1孕27+周.LOA.单活胎；2.胎盘前置状态；3.轻度贫血。 查房重点：认识该患者存在高危因素（胎盘前置状态行剖宫取胎术可出现产时、产后大出血、DIC，可能需要切除子宫甚至危及生命等）， 措施：宣教、术前准备（配血、建立静脉双通道） 无落实业务护理查房制度：案例讨论二 儿科：XXX， 1.诊断为发热查因：（1）幼儿急疹？（2）败血