小儿重症腹泻病.docVIP

小儿重症腹泻病 一、概述 腹泻病是一组多病原多因素引起的疾病，在未明确病因前统称为腹泻，可分为感染性和非感染性两大类，前者包括肠炎、病疾、霍乱，后者包括食饵性、症状性、过敏性及其他原因所致的腹泻病。根据病程又分急性(2周以内)、迁延性(2周-2月)及慢性(2月以上)。根据病情可分为轻、中、重型。 重症腹泻病是指具有腹泻并伴有重度脱水、或有明显中毒症状(烦躁、精神安靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、外周白细胞计数明显增高等)的疾病。引起重症腹泻病的主要因素：①特殊病原的严重感。②患儿罹忠原发性或继发性吸收不良、消化酶活力减弱、对食物过敏和耐受不良、或营养不良、肠免疫功能不足。③喂养及治疗不当。 二、诊断要点 （一）病史及临床表现 1.重症急性腹泻病 (1)病史：2周。 (2)严重腹泻、呕吐等消化道症状：10次/天以上，大便量每次超过10m1/kg，呈水样便或蛋花汤样便，喷射状排出，可带有粘液。大便镜检可见脂肪球，少量白细胞，偶见红细胞。侵袭型大肠杆菌感染者可有较多的红细胞和服细胞。呕吐频繁，吐出食物残渣或黄绿色液体，严重者有的呕吐咖啡色液体。还可有腹痛、腹胀、食欲减退或拒食等表现。 (3)严重的水、电解质紊乱：2mmol/L⑤低镁血症：0.6mmol/L。 (4)全身中毒症状明显 2.重症迁延难治性腹泻 (1)病史：2周。 (2)发病年龄较小，3个月以下多见。 (3)食欲明显减低或拒食，或有呕吐，腹泻次数每日≥4次。 (4)伴有不同程度的脱水，常为低张脱水、体温不升、四肢厥冷、周围循环不良。 (5)合并营养不良与生长发育障碍、精神萎靡、哭声低做、显著消瘦、皮下脂肪消失。 (6)经一般治疗无效，预后严重，死亡率高。 （二）辅助检查 1.血常规：白细胞可正常或增高。 2.粪常规：轮状病毒及食饵性腹泻，镜下可见多数脂肪球。侵袭性大肠杆菌或空肠弯曲菌感染，镜检可见红细胞、自细胞、服细胞及/或吞噬细胞。 3.粪培养：细菌感染性腹泻病可有细菌生长。 4.电镜检查：轮状病毒感染腹泻病可在大使中找到轮状病毒颗粒。 5.血电解质检查：常存在水和钠同时丢失，可有代谢性酸中毒，血钾、钙、镁降低。 6.血清学检查：空肠弯曲菌感染可在血中找到特异性抗体。轮状病毒感染可测定大便RotV-Ag。 7.大便还原糖检查：了解有无乳糖不耐受。 8.食物过敏源检查：查SIgE，皮肤点刺和斑贴试验了解有无食物过敏。 （三）鉴别诊断 重症腹泻症特别需注意各种类型腹泻病(如菌病、霍乱)的相互鉴别。 表格1脱水性质判断 Hypotonic 低渗20~50% Isotonic 等渗40~80% Hyperosmotic 高渗2~12% 腹泻呕吐时间 长 较长 短 皮肤颜色 苍白 潮红 潮红 皮肤温度 冷 冷 － 皮肤弹性 低下 良好 良好 粘膜 湿 干 干 口渴 不明显 显著 非常口干 眼眶凹陷 显 不显 不显 神经症状 嗜睡委靡 委靡 烦燥 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显 表格2脱水程度判断 轻度 中度 重度 体液丢失占体重比例 5%（2y，3%） 30-50ml/Kg 5-10%(2y，3-6%) 50-100ml/Kg 10-15%(2y，7-9%) 100-120ml/Kg 意识状态 正常/稍差 萎靡/烦躁 昏睡/昏迷 前囟 正常 凹陷 深凹 眼泪 正常 减少 无 粘膜 稍干 干燥 极干 皮肤弹性 好 差 极差 肢端 温暖 稍凉 凉、湿 毛细血管恢复充盈时间 正常 2秒左右 3秒 尿量 稍减少 明显减少 无尿 休克 无 无 有 三、治疗措施 治疗原则为液体疗法，迅速纠正水、电解质紊乱；加强护理，及时防治并发症；继续饮食，维持营养；合理用药，消除病因。 （一）正确补液 1.静脉补液：重症急性腹泻病应及时正确补液。补液的原则是“三先三后”，“三见三定”，即先盐后糖、先浓后淡、先快后慢；见尿补钾、见惊补钙(镁)、见酸补碱；定量、定性、定时(速度)。 入院第1日的补液如下： (1)定量：①累积损失量，即治疗前患儿丢失体液的总量，应首先补充。②继续损失量，即开始治疗后，病因尚未去除而继续丢失的体液量。③生理需要量，即维持基础代谢所需要的水量。补液总量主要根据脱水程度而定见表（3）。 表格3第1日不同程度脱水补液量(ml/kg.天) 轻度脱水 中度脱水 重度脱水 累积损失量 50 50-100 100-120 继续损失量 10-20 10-30 10-30 生理需要量 60-80 60-80 60-80 全天总液量 90-120 120-150 180-200 以上为婴儿的补液量，随年龄增长，补液量相对减少，2-3岁以上酌减1/4~1/3。 (2)定性：根据脱水性质决定补充液体种类，见表4，判断脱水性质有困难时，可