青年社会住宅中和馆一般申请书-新北市政府城乡发展局.PDFVIP

青年社會住宅中和館 一般申請書 本人____________已確實詳讀新北市青年社會住宅中和館出租申請手冊，並願遵守一 切規定，並保證本人所檢附文件內容正確無誤。另基於申辦需求，亦同意代理配偶及戶籍 內直系親屬等人授權予新北市政府城鄉局查調本人、配偶或戶籍內直系親屬最近年度財 產、綜合所得稅各類所得歸屬資料清單，俾助主管機關進行審核 ；如有不實而違反申請須 知或其他法令規定者，願接受新北市政府駁回申請案或撤銷核准 ，並願負法律責任。申請 人同意如有違反前揭規定，本案房屋租賃契約書自事實發生之日當然終止 ，絕無異議。 申請人簽名或蓋章： _______________ 申請日期：中華民國 ____ 年___月____日 《申請期限：民國 105 年12月 20日至民國 106 年1月 20日 止》 ※ 注意事項： 如已申請青年社會住宅三重 1 、2館者 ，且至申請中和館為止，申請人基本資料、申請 項目、家庭成員或本人、配偶及戶籍內直系親屬之資產等資料無任何異動者 ，請另 填 寫 ｢青年社會住宅中和館簡易申請書｣ 。 一、申請人基本資料 申請人姓名 性別 □男 □女 出生年月日 年 月 日 婚姻 □已婚 □單身 電話 身分證統一編號 行動電話 戶口名簿戶號 市（縣） 區 里（村） 路（街） 段 巷 弄 戶籍地址 號 樓之 通訊地址 市（縣） 區 里（村） 路（街） □同上 (掛號公文投遞地) 段 巷 弄 號 樓之 二、申請項目 申請人身分 □ 1.一般戶青年族群：20 歲（含）以上未滿41 歲（不含）以下 申請人應年滿( □ 2.一般戶非青年族群：41 歲（含）以上 20 歲含( ) 以上且 □ 3.睦鄰戶 ：□秀峰里 □秀士里 （請擇一勾選） 設籍或就學或 □ 4優先戶. ：特殊身分或情形者 （請依申請資格勾選（下列選項，得複選 ） 就業於新北 若無法以優先戶中籤承租或經審查結果不符合優先戶資格時 ，是否同意參與 市，並請於右列 一般戶抽籤： □同意（租金條件與一般戶相同） 第 1項至第 4項 □低收入戶 □特殊境遇家庭 □育有未成年子女 □原住民 中勾選符合之 3 人以上 身分) □受家庭暴力 身心障礙：(擇一勾選) □於安置教養機構 □感染人類免疫 或性侵害之 □極重度□重度 或寄養家庭結束 缺乏病毒者或 受害者及其 □中度 □輕度 安置無法返家， 罹患後天免疫 子女 未滿 25 歲 缺乏症候群者 老人 ：(擇 一勾選) □遊民 □災民 □65 歲含( ) 以上，未滿75 歲 □75 歲含( ) 以上 申請房型 □套房 □二房/三房 限勾選其中一項( ) 三、家庭成員資料 姓名 國民身分證統一編號 居留證統一證號/ 稱謂 最近一年所得 1 2 3 4