肺大泡病患者手术麻醉管理.docVIP

肺大泡病患者手术麻醉管理 肺大泡病患者中常伴有反复发作气胸并发症，特别是双侧性病变者，往往需手术治疗。此类患者的肺结构和通气功能往往都已处于严重受损状态，因此对麻醉管理的要求较高。我院自2000年7月～2004年1月期间共有54例肺大泡患者施行肺大泡、肺叶切除等手术。现总结麻醉管理经验，报告如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 本文共54例患者，男性49例，女性5例，年龄16～68岁，平均44.6±11.5岁。术前无气胸史者有14例；并发单侧气胸者有17例；并发双侧气胸史者有23例，其中2例于入院时处于双侧气胸状态。在并发气胸的40例中，肺压缩＜30%者有12例，占30%；肺压缩31～70%者有23例，占57.5%；肺压缩＞70%者有5例，占12.5%。根据慢性肺阻塞性疾病（COPD）诊断规范（草案）[1]判断，本文54例中有21例完全符合COPD诊断标准：年龄40岁以上；多年慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等病史；平时有喘憋、呼吸困难等呼吸功能严重受损。 1.2 术前处理 术前戒烟至少7～14天，常规吸氧治疗，预防和控制呼吸道炎症，对气胸患者施行患侧胸腔闭式引流，选择呼吸功能最佳时机施行手术。对已经达到COPD诊断标准的患者，给予呼吸功能锻炼，咳嗽训练、深呼吸锻炼等，以为术后恢复呼吸功能打基础，同时雾化吸入解痉、化痰药施行解痉、平喘、止咳等治疗，对全身状况进行积极的支持治疗。 1.3 麻醉方法 全组病例采用静吸复合全麻，其中26例辅以硬膜外阻滞，多数为达到COPD标准的病例。快速诱导采用咪唑安定2～3mg, 芬太尼3～4μg/kg，异丙酚1.5～2mg/kg，琥珀胆碱100mg，插入Sheridan左侧双腔支气管导管，用听诊法和吸痰管通畅法对导管进行定位[2]，需要时用纤维支气管镜定位以确保导管准确定位。维持麻醉采用经静脉微泵持续输注异丙酚，或安氟醚或异氟醚吸入，间断给予维库溴铵和芬太尼，并施行行非术侧纯氧单肺通气（OLV）。用Datex-ohmeda监护仪持续监测无创血压（NIBP）、呼吸末二氧化碳分压（PET CO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2 ）、心电图（ECG），部分患者采用压力容量（PV）环监测。 2 结果 全部病例手术及麻醉过程顺利，血流动力学基本稳定（见附表）。OLV期间大部分SpO2维持在98%以上，有6例在OLV 15～30min以后出现SpO2降至90%以下，经及时清理呼吸道，间断双侧通气，或术侧肺高流量（5～8L/min）纯氧吸入以维持肺轻度膨胀等处理后，SpO2 维持恢复到95%以上。在此6例SpO2下降病例中，有1例系发生非术侧气胸所致，随即取用已准备的气胸箱进行抽气和引流，待情况改善后继续顺利完成手术。术中有1例发作支气管痉挛，经给予喘定静脉注射和滴注维持后，支气管痉挛获得有效解除。术毕全部病例均顺利拔管，在PACU观察1h并面罩给氧，SpO2维持98%以上后送入ICU。 3 讨论 3.1 双侧肺大疱病人的主要病理影响是呼吸功能严重损坏。临床上将肺大泡病分为两类：胸膜下肺大泡病（Bleb型）和实质内肺大泡病(Bullae型)。Bleb型肺大泡病的肺大炮位于肺表面，属胸膜下空泡，肺泡之一般不相通，有时可伴有张力性气泡[3]。患者平时可无症状，往往因自发性气胸而就诊，有反复多次发作气胸史，大泡容易破裂是其特点。麻醉管理的关键在于：①病人已存在气胸者，应即行胸腔闭式引流以改善呼吸功能，并选择最佳呼吸功能时机施行手术；②麻醉诱导力求平稳，肌松充分，面罩加压吸氧时手法轻柔，宜使用小压力（＜15cmH2O）、小潮气量（300ml左右）、快频率（15～20tpm）方式进行;③支气管导管定位准确后即予非术侧肺单肺通气（OLV），选择压力控制的IPPV模式，压力峰压值设在15～20cmHg，通气频率需根据PETCO2设置，一般12～18tpm即可达到满意的PETCO2；④术中用听诊器勤听呼吸音。Bleb型肺大泡病多数存在胸膜和肺表面间发育不平衡的解剖缺陷，一般无肺实质破坏，气道压力和正常肺无明显变化。因气道压力突然增大，而呼吸音骤然减弱或消失，这种征象对非术侧气胸的诊断一般无困难。 3.2 Bullae型肺大泡病位于肺实质内，伴有肺实质破坏，剪开泡壁可见“棉花糖”样（cotton candy-like）改变，多数是由于慢性支气管炎、哮喘、肺结核、COPD等疾病而引起[3]，此类患者多数伴有严重的心肺功能不全。麻醉管理的重点在于：①加强术前准备，戒烟至少7～14天，积极控制呼吸道感染，给予经呼吸道雾化吸入解痉、化痰药，训练咳嗽、深呼吸等术后恢复呼吸功能的动作，同时积极全身支持性治疗；②麻醉诱导要求既能维持血流动力学平稳，又要避免过强的应激反应，避免选用诱发支气管痉挛的药物；③麻