胸腔积液检查及诊断.docVIP

胸腔积液检查及诊断 胸腔积液的检查和诊断 正常人胸膜腔有少量液体(约3～30m1)，在呼吸运动时起润滑作用。任何病理原因导致液体产生增多或吸收减少时，使胸膜腔液体积聚，即为胸腔积液，其液体可以是水、血、乳糜或脓液等。胸腔积液是临床上常见征象，既可由胸膜疾病所致，也可由其他脏器的疾病引起。 1．症状： 症状轻重取决于积液量的多少和增长速度。早期病人可无任何症状，部分人因胸膜受刺激，可出现针刺样胸痛、咳嗽或深呼吸时加重。出现大量胸腔积液时患者可出现气促、胸闷。 2．体征 ：早期常无异常或仅闻及胸膜摩擦音。典型胸腔积液体征表现为气管及心界向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动受限，触觉语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。 3．X线检查： 胸部透视和胸片是诊断胸腔积液的有效手段，当积液量超过300ml时正位胸片肋膈角变钝；积液量更多时中下肺野呈均匀一致的密度增高阴影，上界呈外高内低的弧形边缘。伴有胸膜腔积气时可见液平。需注意的是，包裹性积液、叶间积液和肺底积液在临床上容易漏诊或误诊。包裹性积液可表现为球形或块状阴影，易误诊为肿瘤，侧位胸片可资鉴别。叶间积液表现为双凸透镜状阴影，和肺不张、肿瘤易相混。肺底积液表现为膈肌抬高或肺下界和胃泡区距离加宽，容易被忽视。 4．超声波检查： 常用来鉴别胸腔积液和胸膜增厚，并有助于判断积液程度、性质和胸腔穿刺定位。 5．胸腔积液检查： 凡是胸腔积液患者都应争取抽取胸腔积液进行有关实验室或特殊检查，可以确定胸腔积液性质是渗出液或漏出液，对某些疾病的诊匣褂刑崾咀饔谩?BR (1)．一般检查 漏出液中自细胞常100×106／L，以淋巴细胞及问皮细胞为主；渗出液常500×106／L，结核性以淋巴细胞为主，化脓性感染常10000×106／L，以中性粒细胞为主伴细胞变性。胸腔积液中嗜酸粒细胞增多(5％)见于并殖吸虫病、肺胸阿米巴病、肺梗死等疾病，也可见于风湿性疾病、恶性肿瘤、肺结核或肺炎所伴的胸腔积液。胸腔积液中红细胞为(5～10)×109／L时，便呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核性引起。肉眼为血性，红细胞计数多在100 ×109／L以上，见于外伤、肺梗死或恶性肿瘤所致的血胸。出血性渗出液和真正的血胸的鉴别，以胸腔积液中红细胞比容或血红蛋白含量和外周血相比较，出血性渗出液少有血红蛋白10g／L，或血细胞比容10％者。胸腔积液血细胞比容外周血的50％以上为血胸。血性胸腔积液有时还要排除是否穿刺损伤所致。 (2)．酶学检查 对良、恶性胸腔积液的鉴别有一定意义，常用的有乳酸脱氧酶(LDH)、腺苷脱氨酶(ADA)、溶菌酶(LZM)和血管紧张素转化酶(ACE)等。 其他包括胸腔积液淀粉酶(胰腺疾病所致者增高)、透明质酸酶(胸膜问皮瘤时升高)、癌胚抗原(恶性胸腔积液时升高)及前列腺素E测定(有助于渗出液和漏出液鉴别)。 (3)．肿瘤标志物 癌胚抗原(CEA)在恶性胸腔积液中早期及可升高，且比血清更显著。若胸腔积液CEA20μg／L或胸腔积液／血清CEA1，常提示为恶性胸腔积液，其敏感性为40％～60％，特异性为70％～88％。胸腔积液端粒酶测定诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均大于90％。 (4)．病原学检查 渗出液离心沉淀物涂片可做革兰或抗酸染色找致病菌。脓性者做厌氧菌和需氧菌培养。必要时还应做结核菌或真菌培养。巧克力色脓液要查阿米巴滋养体。 (5)．脱落细胞检查 癌性胸腔积液可找到肿瘤细胞，连续检查6次标本有助于提高阳性率。问皮细胞在结核性胸膜炎时多1％，若间皮细胞量多，常可排除结核性胸腔积液，而应考虑风湿性疾病或胸膜肿瘤。胸膜间皮瘤时间皮细胞常明显升高。胸腔积液细胞染色体呈现非整倍体、假二倍体或标志染色体，提示恶性