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输尿管上段结石治疗方法选择 　　输尿管结石是最常见的泌尿系结石，而且输尿管结石引起的并发症最多，如输尿管梗阻、肾积水、肾绞痛及感染等并发症，严重影响患者的生活质量和劳动力。输尿管上段结石以并发症多，治疗困难，疗效差最受关注。输尿管上段结石是指结石位于输尿管上段，即髂嵴以上至肾盂输尿管连接处的泌尿系结石。 　　那彦群主编《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(2007版)对于输尿管上段结石的治疗策略是(1、2、3、4为治疗方案的选择顺序)：1、含钙结石和胱氨酸结石①原位体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL);②结石上推后ESWL;③硬性或软输尿管镜碎石取石术(ureterorenoscope lithotripsy，URL);④经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL);2、感染性结石或结石合并感染，积极抗感染治疗后ESWL;3、尿酸或尿酸盐结石①支架+溶石疗法，②静脉/逆行造影下原位ESWL+溶石疗法，③硬性或软输尿管镜碎石④经皮肾镜碎石取石。 　　关于ESWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，相对于输尿管镜而言，ESWL再次治疗的可能性较大。因为简单的输尿管上段结石ESWL碎石排石的效果较好，而输尿管镜碎石难度较大，存在严重并发症的潜在风险，如输尿管穿孔、撕脱等，所以，对于简单的输尿管上段结石可以首选ESWL配合药物排石。ESWL碎石失败时，要及时改行输尿管镜或者经皮肾镜碎石术。对于复杂的输尿管上段结石，首选ESWL还是输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石术存在较大的争议。所谓复杂性输尿管上段结石，孙颖浩等[1]提出了复杂性输尿管上段结石标准，符合以下2项或以上者确定为复杂性输尿管上段结石：(1)结石停留在输尿管内超过8周，结石最大径0.8 cm; (2)B超提示患侧中度以上肾积水，静脉尿路造影(IVU) 检查提示造影剂无法通过结石部位; (3)结石以下输尿管扭曲或狭窄;(4)结石部位或以下输尿管息肉形成。对于这种复杂性输尿管上段结石患者均合并有肾积水、输尿管息肉或输尿管狭窄等，应根据患者的具体情况首选输尿管镜碎石或者经皮肾镜碎石术，因为这样可以在碎石的同时处理肾积水、输尿管息肉和狭窄等。输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石术都是在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法。对于泌尿外科医生而言，具体到某一位患者选择何种治疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境。 　　体外冲击波碎石术(ESWL) 大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低[2]。由于输尿管结石在输尿管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，和同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。因此，ESWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数。对于复杂的输尿管上段结石，ESWL碎石的成功率仅有30%左右。ESWL疗效和结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高[3]。有些输尿管结石需在ESWL前患侧放置输尿管支架管，通过结石或者留置于结石的下方而行原位碎石，可以提高碎石效率，减轻患者的疼痛，降低并发症的发生率[4];也可以将输尿管结石逆行推入肾盂后再行碎石治疗。 　　URL的优点是创伤小，可同时处理两侧输尿管结石，住院时间短，并发症相对较少，恢复快，患者容易耐受等，治疗输尿管下段结石疗效确切[5]，但对于复杂性输尿管上段结石，下列几个因素会影响疗效：(1)输尿管扭曲进镜困难直接导致手术失败;(2) 结石周围息肉包裹或远端输尿管狭窄，输尿管镜无法到达结石部位;(3)术中结石移位入肾盂。在手术中可以选用钬激光碎石术，钬激光碎石对于结石的冲击力较小，结石不容易返回肾盂内，钬激光可以同时处理输尿管息肉和狭窄。没有钬激光碎石设备时，可以用碎石探杆将结石固定于输尿管侧壁，然后再从结石边缘向中心碎石，减慢冲洗液的流速，可以在很大程度上减少结石移位，对于发生的结石移位 可以结合ESWL 治疗以提高碎石率。碎石完成后，也可以将冲洗用生理盐水换成甘露醇，用EMS凝血电极处理输尿管息肉和狭窄。 　　PCNL治疗输尿管上段结石的适应证[6]：(1) 输尿管上段结石直径 2.5 cm且合并中重度肾积水，估计单纯输尿管镜下碎石困难，ESWL 效果欠佳者;(2)输尿管镜取石失败，拒绝开放手术取石者;(3) 肠代膀胱和输尿管膀胱再吻合并发输尿管上段结石，寻找输尿管开口困难者;(4) 输尿管上段结石合并肾结石者;(5) 开放手术后残留结石下移至输尿管上段并保留肾造瘘管者。对于肾脏中重度积水 肾脏位置下移、肾皮质较薄者肾穿刺成功率高，并发症少，穿刺不易损伤胸膜，肾镜进入输尿管上段容易。因此