群众办事清单（医疗保险类2016年5月版） - 广西社保.doc

门诊特殊慢性病待遇申请业务 一、办理事项 门诊特殊慢性病待遇申请 二、所需材料 每位参保人员在政策规定的21种门诊特殊慢性病范围内选择病种申报，每个病种必须填报《中区直驻邕单位职工基本医疗保险门诊慢性病申报审批表》1份，（加盖申报医院医保科公章，表格附后）。 以下是每个病种申报需准备的相关材料：（可提供复印件，但复印件上须有医院相关科室盖章） 1．冠心病 （1）有确诊意义的病历资料； （2）心电图报告单； （3）X线检查报告单； （4）疾病诊断证明。 2．高血压（Ⅱ期以上） （1）有确诊意义的病历资料及治疗经过资料； （2）X线检查报告单和生化检验报告单； （3）心电图或超声心动图； （4）眼底检查结果； （5）疾病诊断证明； （6）心脏彩超。 3．糖尿病 （1）有确诊意义的病历资料； （2）血糖化验单； （3）疾病诊断证明。 4．各种恶性肿瘤 （1）医院治疗经过以及病历资料； （2）病理报告单； （3）疾病诊断证明。 5．脑血管疾病后遗症 （1）病史资料及治疗经过。 （2）颅脑CT或颅脑MRI报告单； （3）疾病诊断证明。 6．帕金森氏综合症 （1）有确诊意义的病历资料； （2）颅脑CT报告单； （3）疾病诊断证明。 7．慢性阻塞性肺疾病 （1）有确诊意义的病历资料； （2）肺部X线检查报告； （3）肺功能检查报告； （4）疾病诊断证明。 8．慢性充血性心力衰竭 （1）疾病诊断证明； （2）有确诊意义的病史资料； （3）超声心动图报告。 9．肝硬化 （1）治疗经过及病史资料； （2）肝功能检查报告单； （3）疾病诊断证明。 10．慢性肝炎治疗巩固期 （1）病史资料及治疗经过； （2）肝功能检查报告单； （3）HBV、HCV、HDV检查结果； （4）B超或病理报告单； （5）疾病诊断证明。 11．慢性肾功能不全（包括非透析治疗和透析治疗） （1）病史资料及治疗经过； （2）B超检查报告单； （3）各种化验检查报告单：如肾功能（SCr、BUN、CO2–CP）、电解质（K、Na、Cl、Ca、P）、血常规等； （4）疾病诊断证明。 12．系统性红斑狼疮 （1）确诊SLE的各项实验室报告； （2）近期病历资料； （3）疾病诊断证明。 13．器官移植后抗排斥免疫调剂治疗 （1）移植前器官衰弱的病史资料和治疗经过； （2）器官移植术证明书； （3）移植术后患者器官功能状况评价书； （4）疾病诊断证明。 14．银屑病 （1）有确诊意义的病史资料和治疗经过； （2）病理报告单； （3）疾病诊断证明。 15．甲亢 （1）有确诊意义的病历资料； （2）血FT3、FT4（或TT3、TT4）； （3）HS-TSH化验单； （4）疾病诊断证明。 16．精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍） （1）疾病诊断证明； （2）完整、规范的门诊或住院诊疗记录包括各种相关临床化验单、心理测验结果、辅助检查单。 17．再生障碍性贫血 （1）疾病诊断证明； （2）门诊或住院病历； （3）血常规检查单（包括网织红细胞检查）； （4）骨髓细胞学检查单及骨髓活检单。 18．重型和中间型地中海贫血 （1）专科医师出具的疾病诊断证明； （2）病史资料及治疗经过； （3）门诊诊断病历； （4）实验室检查（血常规检查单、血红蛋白电泳检测结果、血清铁蛋白检测结果）； （5）地贫基因检测结果。 19．血友病 （1）专科医师出具的疾病诊断证明。 （2）有确诊意义的病历资料及治疗经过资料。 （3）相关检查资料：PT四项、血常规、因子Ⅷ促凝活性（FⅧ：C）或因子Ⅸ促凝活性（FⅨ：C）。 20．类风湿性关节炎 （1）专科医师出具的疾病诊断证明； （2）相关病历资料； （3）双手正位片，或手MRI平扫或增强，或外周关节MRI平扫或增强，胸片或胸部CT、心电图； （4）补体C3、C4；免疫球蛋白：IgAIgGIgM，ANA、抗ENA； （5）血沉、CRP、抗CCP和或RF测定；胸片或胸部CT、心电图主要为鉴别诊断作参考，不必完全具备。 21．结核病活动期 （1）专科医师出具的疾病诊断证明； （2）临床病历资料，如出院小结，门诊病历等资料； （3）相关标本抗酸杆菌（结核菌）阳性报告； （4）相关标本病理诊断结核病报告（不是必报项）； （5）影像学报告。 具备申报门诊特殊慢性病资格的定点医疗机构： 广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、中医学院第一附属医院、中医学院附属瑞康医院、广西医科大学附属肿瘤医院、广西区江滨医院、广西区民族医院、解放军第三0三医院、广西区工人医院、广西区妇幼保健院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第三人民医院、南宁市第四人民医院（只可申报慢性肝炎治疗巩固期、肝硬化、结核病活动期）、广西区皮肤病医院（只可申报银屑病）、区人民医院一分院[只可申报精神病（限于精神分