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科研项目伦理审查申请表 研究方案名称/版本号： 申请日期： 伦理受理编号（伦理办公室填写）： 申请状态： □初始审查 □复审 A 主要研究者信息 主要研究者姓名/职称： 主要研究者联系电话： 邮箱： 主要研究者指定联系人姓名： 手机： 主要研究者目前在研科研项目数量： B 简要描述研究目的 C 研究方案信息 研究任务来源 ( 国际合作项目（请说明： ） ( 国家级基金项目（请说明： ） ( 省部级科研项目（请说明： ） ( 厅局级科研项目（请说明： ） ( 院基金项目 （请说明： ） ( 企业资助研究（企业名称： ） ( 学位课题研究（ ( 硕士 ( 博士（后）） ( 其他（请填写： ） D 涉及人的科研项目填写 知情同意书版本号： 本中心计划招募受试者人数/总人数： 预期试验起止时间： 研究过程可能对受试者造成严重伤害 □ 是 □ 否 多中心研究 □ 否 □ 是: □ 国际多中心组长单位 □国际多中心参加单位 □ 国内多中心组长单位 □国内多中心参加单位 （提供组长单位伦理审查批件） 是否涉及到生物样本出境检测 □ 否 □ 是→ 样本类型： 检测项目： 实验室名称： 地址： 是否涉及人类遗传资源检测：□ 否 □ 是 研 究 类 型 (干预性研究 (非干预性研究 研 究 对 象 □正常人 □病人 受试者年龄范围 岁— 岁 弱 势 群 体 □精神疾病 □病入膏肓者 □孕妇 □文盲 □军人 □未成年人 □穷人/无医保者 □认知损伤者 □PI或研究人员的学生 □PI或合作研究者的下属 □研究单位或申办者的员工 □其他，具体说明： □不涉及 要求排除对象 □无 □男性 □女性 □未成年人 □其他____________ 要求具备的特殊条件 □重症监护 □隔离区 □手术 □儿童重症监护 □静脉输注 □计算机断层扫描 □基因治疗 □义肢 □管制药品（麻醉药/精神药） □妇科 □其他（请具体说明） □器官移植（请具体说明） □无 E 涉及动物实验的科研项目填写 动物信息 动物品种/品系 等级 年龄 体重 性别 数量 动物来源 进驻时间： 结束日期： 实验动物使用许可证号： 实验动物生产许可证号： 动物饲养 动物品种/品系 饲养场所 饲养时间段（天） 饲养数量/密度 除了饲养卡外的辨别方法（如打耳孔，剪尾等） 动物保护信息 说明使用动物的原因，包括为什么不能使用非动物模型； 说明所选动物物种合适，以及动物数量的确定： 动物操作 非手术操作： 采集血液样本？□ 是 □ 否 是，说明方法、部位、体积和频率： 对动物进行饮食限制（或手术前的禁食）？□ 是 □ 否 是，说明方法、频率和持续时间： 对动物进行饮水限制（或手术前的禁水）？□ 是 □ 否 是，说明方法、频率和持续时间： 对动物进行束缚？□ 是 □ 否 是，说明类型、频率和持续时间： 对动物使用刺激性操作？□ 是 □ 否 是，说明类型、频率和持续时间： 手术操作： 手术前使用麻醉剂？□ 是 □ 否 手术后动物是否处死？□ 是 □ 否 在同一个动物身上是否会反复多次进行可存活的手术？ □ 是 □ 否 手术进行场所： 手术后护理计划： 预期实验对动物造成的影响 描述实验操作可能带来的并发症，包括感染、伤口崩