落实深圳市食品生产企业建设项目.docVIP

深圳市食品生产企业建设项目 选址设计备案表 产品单元： （可填多个产品单元） 申请人名称（盖章）： 住所： （按照营业执照填） 生产场所地址： （项目实际地址） 联 系 人： 联系方式：座机 手机 传 真： 电子邮件： 申请日期： 年 月 日 新建□ 改建□ 扩建□ （根据实际申请的需要在□打“√”） 深圳市食品药品监督管理局 填写说明 1、请在填写前一定认真阅读填写说明，严格按照要求填写。 2、填写要实事求是，不得弄虚作假。 3、用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。 4、申请人名称应与营业执照或名称核准通知书名称一致。 5、建设规模指：项目设计年生产能力，单位为：吨/年、升/年、桶/年等。 6、食品类别、产品单元：参照附表《食品生产许可产品分类表》填写。 7、申请书封面须加盖公章或署名加印手印。 8、所附资料统一使用A4纸打印装订（外单位提供的资料除外，A4：21厘米×29.7厘米）。 9、本表一式一份。 申 请 人 基 本 情 况 申请人名称 生产场所地址 法定代表人 或业主 单位 负责人 经济 性质 筹建负责人 座机 ： 手机： 工程项目类别 新建□ 改建□ 扩建□ 建设规模 占地面积 　　 m2 建筑面积 　 m2 生产用水来源 城市管网自来水 井水及其他非城市管网自来水 工程计划 起止时间 投资金额 万元 工程设计单位 申请人申请食品生产情况 食品类别 （参照附表食品生产许可产品分类表） 产品单元 （参照附表食品生产许可产品分类表） 品种明细 （申请人结合生产实际情况填写） 申报材料 1、营业执照或名称核准通知书（复印件1份，验原件） （ 页） 2、经办人身份证复印件（1份，验原件）及其企业法定代表人（或主要负责人）签署的授权委托书（非法定代表人或主要负责人办理申请时需提交）（原件1份） （ 页） 3、生产场所（非住宅）合法使用承诺书（原件1份） （ 页） 4、使用二次供水、井水或其他非城市管网自来水的单位提交经国家资质认可的检验机构出具的生产用水的卫生检测报告单（报告出具时间不超过6个月，复印件，验原件） （ 页） 5、产品配方、生产工艺（包括工艺流程图、关键控制点及相应的说明）（原件1份） （ 页） 6、生产场所外周围环境平面图（25米范围内）（1份） （ 页） 7、生产场所的总平面图，各车间平面布局图、设备设施（含卫生设施、通风设施及给排水设施）平面图、检验室（含设备设施）平面图 （ 页） 8、生产场所（含墙面、地面、天花、门窗等）拟使用的主要装修材料材质说明（原件1份） （ 页） 申报单位生产场所周围无污染和其它有害场所的声明： 郑重声明：我单位生产场所周围25米范围内，不存在粉尘、有害气体、放射性物质和其它扩散性污染源，也不存在其它有害场所；25米范围外也不存在可能污染食品的扩散性污染源和其它有害场所。 经办人： 法定代表人/负责人： 年 　月 　日 年 　月　 日 申报单位对所提供资料的真实性声明： 郑重声明：我单位提供的所有申报资料真实可信，愿意承担申报资料不真实导致的一切法律后果。 经办人： 法定代表人/负责人： 年 　月 　 日 年