关于报送二级以上公立医院基本药物.doc

附件1： 江西省公立医院药品采购使用情况报送表 填报单位： 医院等级： 填报时间： 一 医疗收入（计量单位：万元） 二 药品收入（计量单位：万元） 三 药品网上采购率（计量单位：%） 四 药品网上采购配送率（计量单位：%） 五 是否执行阳光医药网上监管（是/否） 六 是否执行零差率销售（是/否） 七 药品配备使用情况 化学药品和 生物制品 中成药 1 配备药品品种总数（计量单位：种） 2 其中国家基本药物品种数（2012年版） 3 省增补基本药物品种数 4 低价药品品种数 5 医保目录内药品品种数 6 药品使用总金额（计量单位：万元） 7 其中国家基本药物使用金额（2012年版） 8 省增补基本药物使用金额 9 低价药品使用金额 10 医保目录内药品使用金额 填报人： 联系电话： 附件2： 江西省公立医院药品使用前三十位排名表 填报单位： 医院等级： 填报时间： 序号 使用金额前三十位药名称使用量前三十位药名称 化学药品和生物制品中成药化学药品和生物制品 中成药 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2 22 23 24 25 26 27 28 29 30 填报人： 联系电话： 附件3 江西省公立医院短缺药品信息报送表 填报单位： 医院等级： 填报时间： 序号 基药目录编号 药品名称 药品分类 剂型 规格 计量单位 库存量 需求量 短缺原因 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 … 填报人： 联系电话： 填表说明： 药品网上采购配送率：药品网上采购的配送数量/采购数量* 100%? 配备药品品种数：以药品通用名计算。 医保目录：包括《江西省新型农村合作医疗报销药物目录》和《江西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）。 使用前三十位药品：以药品通用名计算。 基药目录编号：“国**”：为该品种在2012版国家基本药物目录中的序号；“省**”：为该品种在我省增补药物目录中序号；非基本药物目录品种此栏空白。 药品名称：为该药品通用名。 药品分类：化：为化学药；中：为中成药。 剂型：以药品说明书为准。 计量单位：指该产品最小的零售单位，口服剂型为盒、瓶，注射剂为支，输液为瓶等。 需求量：指上报时间后的年度需求量，并与计量单位保持一致。 短缺原因(简填序号）：1、招标原因；2、生产原因；3、配送原因；其它原因请简单说明：不短缺、不需要等（对不短缺品种也需要填写库存量、需求量等信息）。