瑞芬太尼在临床短小手术和内镜检查中的应用.docVIP

瑞芬太尼在临床短小手术 和内镜检查中的应用 瑞芬太尼是一种新型短效μ受体激动剂，剂量容易控制，安全可靠无组胺释放等优点[1]，易被血浆和组织中酯酶代谢而具有起效快、清除和分解迅速、半衰期短、苏醒不受剂量影响等特点，因而可在临床中广泛使用。本文旨在综述瑞芬太尼在临床短小手术和内镜检查中的应用。 1 瑞芬太尼的药理特性 瑞芬太尼的镇痛作用主要是兴奋μ1受体，与к、δ结合力弱，其效价强度比阿芬太尼大5～10倍，它的Keo（药物从效应室转至中央室的速度常数）较大为1.14，T1/2Keo（血浆与效应室间平衡半衰期）为0.78，即其血浆与效应室药物浓度达到平衡的速度快，因而静脉注射后药物起效快。它具有独特的代谢方式，清除率约为40m1/ kg?min，可被组织和血液中的非特异性脂酶在肝外迅速水解，其中红细胞是瑞芬太尼的主要代谢场所，即使长时间持续输注，其持续输注半衰期t1/2cs仍为3～5min，几乎不受持续输入时间的影响，从而适于长时间持续输注[2]。当成人剂量为0.2～1.0ug/kg?min，血浆浓度为5～8ug/L时，作用达到顶峰。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静时均可引起血压下降、心率减慢，对血压和心率的影响呈剂量依赖性。瑞芬太尼2ug/kg对血压、心率影响轻微，并且瑞芬太尼血药浓度达到一定程度时能有效地抑制应激反应，从而维持血流动力学稳定。 2瑞芬太尼（REM）与异丙酚或咪唑安定（M）的复合应用 Milne等[3]证实全静脉麻醉异内酚与瑞芬太尼合用时具有协同作用，两者合用可降低各自药物剂量与不良反应，提高病人的满意度，赵高峰等[4]亦发现与单用异丙酚相比，辅用瑞芬太尼可使异丙酚总量降低32.8％，因此诱导时异丙酚浓度不宜过大。耿志宇等[5]认为瑞芬太尼血浆靶浓度6ng/ml诱导时能较好的控制插管时的血流动力学反应。 瑞芬太尼和咪唑安定复合应用可使焦虑减轻，镇静程度增强，而恶心呕吐的发生率降低。在门诊小手术中低剂量的REM复合咪唑安定2 mg能达到满意的镇痛和镇静[6]．Martin等[7]在对REM和REM复合咪唑安定（M）的对比研究中，保持术中满意的镇痛、镇静，REM平均注射速率在REM组和REM +M组分别是(0.12士0. 05) ug/kg·.min和(0.07士0. 03 ) ug/kg·.min，但REM组警觉/镇静(OAA/S)评分明显高于REM + M组(p.0.01)，而REM十M组血压和呼吸频率比REM组低(P0. 01)。另据报告，在呼吸抑制方面，REM复合M比芬太尼复合M明显减轻[8] 3 瑞芬太尼在临床中的应用 3.1清醒病人的喉罩及气管插管应用 对于病房呼吸衰竭病人以及手术病人清醒气管插管或喉罩导气管插入时，要求确保病人舒适、稳定的血流动力学和良好的插管条件。先前的研究中总结出不使用肌松剂，插管也是可能的，Klemola UM[9]等认为用瑞芬太尼4 ug/kg和异丙酚3.5ug/kg，也能提供很好的气管插管条件，插管条件的优秀率达85%，而比异丙酚伍用罗库溴铵好。另外，用瑞芬太尼不会引起插管时过度的心血管反应，下颌松弛好、插管后没有咳嗽，不影响苏醒时间，也不增加术后呼吸抑制的可能，所以适用于需快速恢复自主呼吸的小手术。在靶控输注方面Troy等[10]固定异丙酚剂量条件下，靶浓度10、8、6ng/ｍＬ瑞芬太尼诱导，三组插管成功率为20/20、19/20、15/20，插管条件满意率为75%、75%和35%。但Schlaich[11]的同期实验表明未用肌松剂者虽然也都能完成插管过程，但有40%病人插管条件稍差。而插管条件与麻醉深度密切相关，注入瑞芬太尼和异丙酚90～100秒后作用达高峰，如果插管时间过早可能影响插管条件，如果加小剂量罗库溴铵就较好。 3.2瑞芬太尼在无痛人流术中的应用 无痛人流麻醉要求使用的药物安全、高效、苏醒迅速、后遗症少等特点。因而常使用异丙酚静脉麻醉，但异丙酚本身并没有镇痛作用，单独使用异丙酚时，术中病人常常发生肢体活动，因此临床上常伍用其它镇痛药以完善镇痛效果，而快速短效的REM可以缩短术前准备时间、离院时间。Castillo T[12 ]等的研究表明，REM1.5ug/kg复合异丙酚2.0mg/kg用于无痛人流术可以获得最好的麻醉效果和最短的苏醒时间。国内多位学者 [13，14]认为单纯使用瑞芬太尼也可获得较好的麻醉效果，无痛人流时在30～60s内静脉单纯给予瑞芬太尼1～1.5ug/kg，术中视情况酌情每次追加或持续输注0.1~0.5ug/kg，可以获得一个比较满意的镇痛效果和操作条件，并且患者始终处于清醒状态，安静无痛或偶有轻微痛觉，经增加REM剂量后痛觉消失，术毕无残留镇痛效应，痛觉恢复正常，误吸的危险性较小，手术过程中患者安静无体动，可以减少子宫穿孔的意外，此外