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剖宫产术中常见问题探析 剖宫产是产科解决难产，挽救产妇及新生儿生命的重要手段之一。现在剖宫产率全球均呈上升趋势，在我国更为突出，首都医科大学附属北京同仁医院剖宫产率由1988年时的32.7%上升至1997年时的51.3%，上海市产科医疗质量检查（2000～2001年）全市剖宫产率平均为49.71%。所以更要求每位产科医师都应熟练掌握此项技术。本文将就剖宫产术中常见问题进行讨论。 剖宫产术中操作要点与注意事项 术前应全面了解患者情况，主要包括胎儿大小、胎位、胎心、胎先露高低、胎盘位置，考虑在术中切口选择，胎儿娩出方法，和产后出血的预防措施。 腹壁切口的选择 下腹正中纵切口：适用于前置胎盘、血小板减少或凝血功能障碍者，紧急情况如胎儿宫内窘迫、重型胎盘早剥以及合并子宫肌瘤等。 下腹横切口：此切口美观，愈合快。一般采用耻骨联合上两横指，切口长度要达到能顺利娩出胎儿，避免切口过小导致皮梗阻。从筋膜下充分游离腹直肌，沿中线用手指钝性上下分离，打开腹膜后，连同腹膜钝性向两侧分离，避免损伤腹直肌下血管。 子宫下段切口的选择 下段切口的高度、长度选择应根据胎头大小、先露的高低、子宫下段形成的情况而定，一般采用横切口，反折腹膜下2cm。正常情况下选择胎头耳部所在的水平线。若胎先露偏高下段形成不好时，切口可偏高些，子宫下段形成良好胎先露低时，切口可偏低些，避免娩出胎儿困难及切口裂伤。 特殊情况下可采用子宫下段纵切口，如子宫下段窄且两侧静脉严重曲张、前置胎盘下段血管怒张时。 切开肌层时宜逐次深入，避免损伤胎儿。曾有1例切开肌层时损伤胎儿臀部，导致不必要的医患矛盾。宜采取切开部分肌层后改用弯止血钳划开肌纤维及胎膜，助手立即吸羊水，同时绷紧子宫切口两侧，减少羊水进入血窦可能，待羊水基本吸净后再同时向两侧延长切口。 娩出胎头方法 胎头高浮：待羊水流净后助手先按压宫底，待胎头下降后，再用手取胎头，避免主刀先取胎头，使胎头上升娩头困难，反复挤压宫底造成胎儿宫内呼吸至新生儿窒息、吸入性肺炎机率升高。 胎头深嵌：多见于试产失败者，取之时间过长，用力过猛其后果导致新生儿窒息、骨折、切口严重撕裂阔韧带血肿。此种情况下娩胎头有如下几种方法：①先调整产妇体位，使头低臀高。②双手示中指置于两侧胎肩，向母体头侧牵拉胎肩，使胎头从骨盆腔松动，助手顺势以手娩出胎头。③用产钳帮助娩出胎头。先以左叶产钳从子宫下段切口内侧沿胎头曲线向下，在胎头与骨盆之间滑入，然后同法置入右叶产钳，交锁后以耻骨联合为支点，将产钳柄向产妇的下肢方向推动，使胎头松动并逐渐从骨盆腔内退出，助手以手娩出胎头。④台下助手自阴道将胎头向上托，同时术者左手示中指向上牵胎肩，右手置入骨盆接胎头娩出。⑤倒T型切口，在子宫下段切口上缘正中向体部作垂直切口，以抓足取出胎儿，这种方法缺点是子宫损伤大，横纵切口交界处愈合差，可能为下次妊娠带来子宫破裂的隐患。当娩出胎儿困难，各种方法无效时，以抢救胎儿为原则再使用。 术中出血处理措施 剖宫产术中出血主要是由子宫收缩不良、切口撕裂、胎盘剥离部位出血及弥漫性血管内凝血等原因引起，出血往往很突然，故术前应检查患者血型、高危患者术中备血、术中备有子宫收缩药物等抢救物品。 处理：①应用缩宫剂同时迅速缝合子宫切口，恢复子宫完整性。胎盘剥离面出血应用1号可吸收线8字缝合。宫缩剂使用量不宜过大，缩宫素受体超过饱和点即成药物耐受状态称快速耐药性，此时药物的毒性增加，药效减弱。缩宫素不超过80U。卡前列素250μg宫体注射或肌肉注射，间隔15～90分用第二针，总量不超过8支，250～500μg对97%的产后出血有效。改良式B—Lynch缝合对单纯性子宫收缩乏力的应用亦取得良好的临床效果。其较B—Lynch缝合的优势在于不用拆除原切口的缝线。缝合后观察10～15分，待子宫由灰暗转为红润，出血渐止，生命体征平稳，方可关腹。术后严密观察24小时，阴道流血量≤50ml/小时，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常，视为有效。②子宫胎盘卒中宫缩不良时，用温盐水纱布热敷及用手按摩子宫，切忌粗暴按摩过度刺激可使子宫肌纤维疲劳反而引起乏力。③血管结扎：子宫动脉上行支及其伴行静脉缝扎术，按Oleary法在阔韧带近子宫内口水平无血管区进针，以铬制羊肠线或1号可吸收线深扎子宫边缘的肌层后缝扎，双侧均需结扎。仍无效行髂内动脉结扎术，术后能使动脉压降低，动脉冲击效应消失，形成一个类是静脉系统的循环而达到止血目的。④纱条填塞：是控制胎盘剥离面严重出血的有效方法，在基层医院乃至大医院处理剖宫产产后出血，选择宫腔填塞纱布不失为一种操作简单，行之有效的好方法，其关键是填塞时要紧密，不能留空隙，术后加强抗感染治疗，12