外伤性蛛网膜下腔出血脑脊液等量置换治疗.docVIP

外伤性蛛网膜下腔出血脑脊液等量置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血(TSAH)是基层医院常见的一种颅脑损伤，单纯的蛛网膜下腔出血并不少见，而以脑挫伤、脑出血、硬膜下血肿合并TSAH更是多见。2007～2010年收治此类患者168例，其中以TSAH为第1诊断的78例，其余90例为合并TSAH采用早期行腰穿脑脊液置换治疗取得了很好的效果，现总结报告如下。 资料与方法 2007～2010年收治外伤性蛛网膜下腔出血患者168例，其中78例单纯TSAH，90例脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿等合并TSAH；年龄16～72岁，平均年龄41.3岁，受伤原因以交通事故和摔伤为主。 临床表现：78例为单纯TSAH神志清，以头痛为主要症状；合并伤中36例脑挫裂伤合并TSAH神志清或朦胧，无手术指证以剧烈头痛症状为主，18例为脑挫裂伤、颅底骨折、脑脊液耳漏；36例颅内血肿行开颅血肿清除后合并TSAH。 结 果 78例单纯TSAH于24～48小时后行腰穿脑脊液置换，合并脑脊液耳漏患者待耳漏停止后24～48小时进行；开颅术后患者视病情一般手术后3天开始进行，均行腰大池穿刺，测脑压视压力情况放出血性脑脊液50～100ml；置换时以5ml为单位等量置换，即放处5ml脑脊液立即推入5ml生理盐水，略停顿后再放，再推生理盐水，如此反复，起到一个冲洗作用，而颅内压变化不大，不易形成脑疝，安全可靠；1次/日或隔日1次至脑脊液清亮为止。 随访情况：随访4个月～3年单纯性TSAH和脑挫伤合并TSAH患者无1例出现外伤后脑积水，开颅手术后患者有3例出现轻度脑积水，脑室扩大。 讨 论 创伤性蛛网膜下腔出血患者早期由于血性脑脊液对脑膜的刺激可引起无菌性炎症反应，主要表现为剧烈头痛，烦躁不安，而到后期可以在软脑膜与蛛网膜之间发生黏连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍并形成外伤后脑积水；外伤后脑积水有急、慢性两种，自伤后数小时至2周之内发生的均为急性脑积水，多因血块直接阻塞脑积液循环通路或因蛛网膜被红血球阻塞所致，进行性颅内压增高显著；伤后3周乃至半年甚至1年始发病者为慢性脑积水，这类患者因蛛网膜增厚纤维性变，管室膜破坏及脑室周围脱髓鞘等病理改变，常以脑脊液吸收障碍为主。血性脑脊液在蛛网膜下腔聚集，早期48小时就可以出现Ⅰ、Ⅲ前胶原前肽浓度增高，14天达最大值，而Ⅰ、Ⅲ前胶原前肽是引起纤维化的主要原因，故在头外伤后早期及时排除血性脑脊液，有可能减少后期脑积水德尔发生率［1］；本组168例患者只有3例出现轻度脑积水，亦证明了这一点。 78例单纯性TSAH主要表现头痛，行腰穿脑脊液置换后症状立即缓解，往往再行2～3次后症状基本消失，一般于伤后24～48小时后立即施行，取得了很好的临床效果；合并脑脊液耳漏的患者，在耳漏停止后48小时复查颅脑CT若仍有蛛网膜下腔出血征象即给予置换，如此不易形成逆行感染，本组18例无1例感染；颅内血肿术后患者视术后患者情况于48小时后开始行腰穿脑脊液置换，此时患者往往脑压较高，易发生急性脑疝，我们采用等量置换，有效的解决了这一问题，无1列脑疝发生。 腰穿脑脊液置换与腰大池引流的优劣：腰大池引流也可以排除血性脑脊液，但腰大池引流管容易阻塞也易脱落，更增加感染的机会，最主要的是腰大池引流不能行等量置换，对于创伤早期脑压偏高患者不宜使用，观察临床疗效，反复腰椎穿刺置换不比持续引流效果差，且能早期进行置换，对于缓解患者症状和预防后期脑积水的发生都有很好的效果。 总之，创伤性蛛网膜下腔出血，无论是单纯的，还是其他颅脑伤合并发生，早期行腰椎穿刺脑脊液等量置换可有效解除患者早期头痛症状，减少后期脑积水发生率，使患者更快、更好的恢复。 参考文献 1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998. 1