结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用-山东立第三医院.PPT

结合临床病例看双心思维在心内科临床工作中的应用 山东省交通医院心内科 曹万才 2013年6月29日 概 述 心血管疾病合并精神障碍在临床上普遍存在 资料表明，心内科门诊患者中合并精神障碍者约15％-30％，住院患者发生率更高，尤其对因心脏急症住院患者，发生率可达60％-75％ 心血管疾病最常见合并的精神障碍是焦虑、抑郁障碍 在国内一项3260例心血管患者的研究中显示焦虑发生率为42.5％，、抑郁发生率为7.1％ 概 述 在处理心血管疾病患者时，除了关注心血管疾病的症状、体格检查及各项指标以外，了解患者的精神状态、性格特点、生活环境，评判其心理状态，从双心角度综合干预患者，可使患者拥有更好的医患信任度、更好的治疗依从性、更好的精神状态及心血管疾病更好的治疗效果 病例一 女性，65岁，既往高血压病史10余年，规律口服药物，血压较平稳，糖尿病病史6年，3年前发现慢性肾功能不全 此次因情绪激动后血压高达220/120mmHg且头CT发现腔隙性脑梗塞而要求住院治疗，血压平稳后出院，并规律服药 这位患者比较细心，一天之内会多次量血压以确保自己血压在正常范围 病例一 后来该患者因为血压波动多次在门诊就诊 多位医生也一直不断进行各种检查及药物加量、减量调整血压，但是患者自己记录的自测血压总是较高，总是要求医生换药或调整药物 在双心门诊，患者告诉医生：“医生告诉我肾功能不好合并的高血压难治，你看真的很难治。我这么高的血压还有糖尿病、肾病，这次还脑梗了，不知道啥时候就死了，死了就死了也没事，脑血管再堵大了就变瘫了还得拖累人 病例一 现在也不敢活动量大了，就怕血压一高就完了 我现在晚上睡不着，早上3、4点就醒了，醒了就再也睡不着，就琢磨这点病。白天没心情也没劲儿做别的事，又想量血压又怕量血压，量完血压就开始担心，这什么日子啊！” 病例一 研究表明，原发性高血压人群中焦虑发生率为47．2％，抑郁发生率为4．9％，而在所谓的难治性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50％一80％的患者存在焦虑抑郁 如果患者合并其他疾病，那么焦虑抑郁的发生率还会增高 在临床诊治过程中应详细了解高血压患者的病史及心理健康状况，及时治疗其可能存在的心理问题 病例一 针对于该病例，在双心门诊对患者详细解释只要做好心脑血管的预防工作，就可延缓发病，并且疾病的预后也并不是她想象的那样悲观 告诉她情绪与血压的高低有很重要的关系，鼓励患者保持良好的心情、放松情绪，努力分散精力去做自己喜欢的事，调整降压药物 给予劳拉西泮及帕罗西丁口服 治疗期间不时给患者打电话鼓励她，患者紧张时也可打电话咨询 病例二 男性，52岁。 既往有高血压史，血压控制良好 因不稳定性心绞痛住院治疗 行冠脉造影检查发现前降支近端90％的狭窄，置入一枚支架治疗 术后告知患者规律服药防止支架血栓 患者无不适出院 在门诊第一次复查时，检查患者的血糖稍偏高，空腹6.5mmol/l，餐后10.2mmol/L 病例二 患者自感很沮丧，认为自己真的很倒霉 2月后再来复诊时，患者说自己走得快时开始出现胸闷、气短，尤其是心前区自认为放支架的地方隐隐的扎痛，要歇半个多小时，慢慢长出气才能逐渐好转，有时胸闷伴心悸、出汗、恶心、头晕、呼吸困难，需要到医院输液后才能好转，但胸痛胸闷时心电图并无变化，检查运动试验、心脏超声及胸CT未见明显异常 病例二 患者怀疑自己支架里又长了血栓，自觉运动能力明显下降，不爱活动，也食不知味，开始出现失眠，反复要求复查冠脉造影看支架处是否有问题，半年后复查冠脉造影，无明显狭窄 病例二 国外研究显示，715例冠心病患者PCI术后随访一年发现合并焦虑症状者占75.6％，合并抑郁症状者占81.4％ 国内对于冠心病PCI术后患者最近调查，显示合并焦虑抑郁情绪障碍为29.8％ PCI术后出现的情绪障碍主要为焦虑、恐惧、抑郁、悲观、易怒 出现这些情绪障碍的原因多为：顾虑术后支架再狭窄、担心手术效果、对疾病今后的不确定感、医疗费用等 病例二 多项研究亦显示，PCI术后的心理障碍可增加冠心病发病和死亡的风险，恶化冠心病的预后，因此需要及时干预 该患者术后出现不典型胸闷、胸痛，经临床证据证实与心肌缺血无关，结合患者有害怕、紧张、担心、食欲下降、精力减退、失眠等症考虑患者合并焦虑及抑郁情绪障碍 患者急性胸痛、胸闷发作且无缺血证据时高度怀疑为惊恐发作 病例二 告知患者家属不断对患者进行鼓励 经过一段时间的调整，患者症状逐渐好转，血压逐渐稳定 对于该患者加用抗抑郁药物后，病情逐渐平稳 病例三 男性，76岁，既往糖尿病、慢性肾功能不全、高血压病史，此次因头晕、意识障碍来急诊就诊 因突发意识障碍，给予心肺复苏，并气管插管呼吸机辅助呼吸，后生命体征逐渐稳定 心电图显示胸前导联ST段压低，监测心肌酶