宫缩乏力性产后出血预防及治疗新进展.docVIP

宫缩乏力性产后出血预防及治疗新进展作者简介:葛海艳,南京医科大学,在读研究生;应小燕,南京医科大学第二附属医院妇产科,主任医师。?? 【摘要】产后出血是产科严重并发症,至今仍是引起产妇死亡的重要原因之一。引起产后出血的病因有四个,分别是宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍,宫缩乏力性产后出血最为常见。针对病因,采取适当的措施,产前预测、早期预防,有助于降低产后出血的发病率。治疗首选药物,配以子宫按摩,加强宫缩治疗,若无效,可进一步选择相对无创的非手术疗法或手术疗法,迅速止血,同时注意补充血容量,防治休克。探讨预测、预防和治疗宫缩乏力性产后出血的措施,有助于降低不良预后的发生率及孕产妇的死亡率。? 【关键词】产后出血;预防;治疗? doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.432文章编号:1006-1959(2010)-09-2652-02 产后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位??[1]?。宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍是PPH的四大病因,其中宫缩乏力导致的PPH最为常见。提高警惕、早期预防宫缩乏力性PPH、治疗得当均是降低孕产妇发病率和死亡率的重要措施。笔者查阅了大量的文献资料,旨在探讨宫缩乏力性PPH的预测、预防及治疗新进展,综述如下。? 1.预防? 1.1预测:预防PPH,要求临床医生具备敏锐的洞察力是不够的,必需借助一些客观的方法来预测PPH的发生,从而有效地预防PPH。采用全国产后出血防治协作组拟定的“产后出血预测评分表”预测评分可以预防PPH,减少PPH的出血量??[2]?。对产前钙离子浓度低于正常尤其低于1.05mmol/L者静脉推注10%葡萄糖酸钙,可有效减少产后出血量??[3]?。此外,新发现测定血清一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)值可以作为预测宫缩乏力性PPH的一项有效指标,其灵敏度分别为82.99%和91.49%,特异度分别为55.64%和71.43%,值得临床推广,产前筛查产妇血清NO高于89.099pmol/L,NOS高于32.493 U/m,则应警惕极有可能发生的宫缩乏力性产后出血,做好预防工作及治疗的准备工作??[4]?。但是该实验的研究对象是剖宫产产妇,是否同样适用于自然分娩者还有待进一步的研究。? 1.2产前预防措施:产前纠正贫血,干预治疗妊高症、妊娠期肝内胆汁淤积症、导致凝血功能异常的疾病等PPH的高危因素,积极开展预测工作,均有助于降低PPH的发生率,减少宫缩乏力性PPH的出血量。? 1.3产时预防措施:包括产妇的心理疏导,提高医师的助产或剖宫产技能,预防性使用宫缩剂适当加强宫缩等。WHO一直将第三产程的主动管理作为预防PPH尤其是宫缩乏力性PPH的干预方法,这也是近年来研究较多的方法。疗效明确并已广泛运用于临床的有第二产程胎儿前肩娩出后1分钟之内予缩宫素预防性使用,剖宫产者可于胎儿娩出后立即予缩宫素10u宫体肌注,有报道示与地塞米松合用效果更好??[5]?。国外对米索前列醇(米索,misoprostol)的关注较多,Chaudhuri??[6]?等的一项随机双盲试验显示,在剖宫产病例中预防性使用米索,其减少术中、术后出血量的效果较缩宫素更好。米索可经直肠给药,使用方便,效果好,确实是个价廉物美的选择。卡前列甲酯(卡孕栓,carboprost)事我国自行研发的一种前列腺素类制剂,多年的临床使用一再证明其具有预防和治疗PPH的优良效果,卡孕栓联合催产素促子宫收缩作用明显,且用药方便、安全,是预防剖宫产术后出血的理想药物??[7]?。? 1.4产后预防措施:产后可予缩宫素静脉维持,保持良好的子宫收缩状态,预防继发性宫缩乏力。提倡分娩后30分钟内及早吸吮,可反射引起子宫收缩,减少出血。? 本着现代医学的“三级预防”理念,发掘更多预防宫缩乏力性PPH的有效措施,是产科医生共同努力的方向,其价值不容小觑。? 2.治疗? 宫缩乏力性PPH一旦发生,针对出血的病因,运用药物、按摩子宫以加强宫缩是最迅速有效的止血办法,此外,可以压迫出血部位、结扎或栓塞出血血管,达到止血目的,若上述处理无效,则予切除子宫,以抢救患者生命。? 2.1按摩子宫:按摩子宫的目的在于促进宫缩,可以分为腹部按摩和阴道-腹部联合按摩,力度要均匀,手法要轻柔、有节律,同时使用子宫收缩药物。? 2.2药物治疗:? 2.2.1缩宫素:缩宫素作为PPH的一线药物,在临床上最为常用,缺点是半衰期短,需要维持用药或重复用药。卡贝缩宫素(carbetocin)是一种新型的长效缩宫素类药