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小骨窗开颅治疗高血压脑出血64例研究【摘要】 目的探讨小骨窗开颅手术治疗高血压性脑出血的临床疗效。方法 回顾性分析采用小骨窗开颅治疗高血压性脑出血患者64例的临床资料。结果血肿清除85％以上者36例，血肿清除60％~85％者19例，血肿清除30％~60％者5例，血肿复发者4例,死亡12例。术后生存患者功能恢复：I级15例，Ⅱ级18例，Ⅲ级12例，Ⅳ级4例，V级3例。结论 小骨窗开颅微创术治疗高血压性脑出血效果满意，值得推广。 【关键词】 高血压；脑出血；小骨窗开颅 高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是神经外科的常见病、多发病，是高血压的严重并发症，也是自发性脑出血的常见原因，多见于中老年人。HICH起病突然，进展迅速，患者死亡率高［1］。我院2006年6月至2010年6月对收治的64例HICH患者采用小骨窗开颅手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组高血压脑出血64例，男42例，女22例；年龄50~75岁，平均60岁，均有高血压病史，合并糖尿病史3例，肺心病史5例。手术前格拉斯哥昏迷记分(GCS)：5~8分14例，9~12分36例，13~5分l4例。意识状态：嗜睡8例，意识模糊1l例，浅、中度昏迷19例；一侧瞳孔散大13例，双瞳孔散大7例；血肿位于外囊区23例，内囊区21例，内外囊区均累及者14例，6例位于脑叶，破入脑室系统的26例。CT测量的血肿(以多田公式计算)量35~80 ml，平均54 ml，患者均有病变对侧肢体活动障碍，混合性失语36例。 1.2 手术方法 所有患者均在气管插管麻醉下行小骨窗开颅血肿清除术。以头颅CT定位，选定血肿最大层面，以此为中心点，确定手术入点，作皮肤直切口长约6.0 cm，乳突撑开器撑开头皮，钻孔，扩大骨孔至直径3.0 cm左右的小骨窗，“十”字形切开硬脑膜，脑穿针小心穿刺确认血肿位置及深度，适当引流血肿，以穿刺孔为中心电凝切开2 cm左右皮层，直达血肿腔，自动牵开器辅助，尽量清除血肿并严格止血，对血肿质地较韧，不强求清除彻底，对深部慢性渗血可使用双氧水及生理盐水反复冲洗后给予小块止血纱布填塞止血。检查无活动性出血后，预置缝线，血肿腔放置引流管从切口引出。血肿破入侧脑室者同时行侧脑室外引流术。术后根据引流液含血程度，48~72 h拔出引流管。 2 结果 本组术后24 h内复查头颅CT，血肿清除85％以上者36例，血肿清除60％~85％者19例，血肿清除30％~60％者5例，血肿复发者4例，血肿清除总体效果满意，死亡12例，余52例按照按王忠诚神经外科手术学出血后意识状况5分法评定标准［2］(I级完全恢复日常生活；Ⅱ级部分恢复或可独立生活；Ⅲ级需要人帮助,扶拐行走；Ⅳ级卧床,意识清；V级植物生存)I级15例,Ⅱ级18例，Ⅲ级l2例，Ⅳ级4例，V级3例，其中1~3级占80.7％。 3 讨论 高血压脑出血好发部位是大脑半球深部基底节。外科治疗的目的是尽可能清除血肿，解除占位效应，降低颅内压。减少因血肿而继发的周围脑组织损害，挽救血肿周围受压脑组织的功能，达到最大程度恢复。传统大骨瓣开颅手术创伤大，手术时间长，失血多，脑组织暴露多，易加重脑组织损伤。小骨窗开颅手术具有快速微创的特点，采用此手术方法能保证有效地清除血肿，直视下止血可靠，创伤小，对脑组织损伤轻又能缩短手术时间，减少术中出血及手术创伤，尽早恢复脑功能，降低死亡率。同时避免了钻孔血肿抽吸引流术不能直视下清除血肿的缺点。小骨窗手术患者的选择：有占位体征，意识状态逐渐恶化或颅内压增高的临床表现，无呼吸循环衰竭，无手术禁忌证者均可采用。对于深昏迷、双瞳散大患者，有些行血肿清除大骨瓣减压术，但疗效均不满意。 手术后密切监测血压，防止再发出血或脑灌注不足发生，一般将血压控制在150~160/90~100 mm Hg，如血压持续过低需使用升压药以维持血压达到上述水平［3］；肺部感染是脑出血术后常见的并发症，常导致患者的病情加重，加强肺部护理，及时清除分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管切开；维持水电解质平衡，检测血生化；预防应激性溃疡，早期进行鼻饲，发生应激性溃疡用洛赛克静脉滴注。 总之，HICH 多见于中老年人，采用小骨窗开颅手术治疗，具有操作简单，创伤小、疗效好的特点，选择合适的病例，注重手术细节可以降低致残率和病死率，特别适应于基层医院。 参 考 文 献 ［1］ Basali A，Mascha EJ，Kalfas I，et al.Relation between perioper-ative hypertention conal intraeranial hemorrhag