心律失常患者行腹腔镜胆囊切除术21例研究.docVIP

心律失常患者行腹腔镜胆囊切除术21例研究【摘要】 目的 探讨伴随心律失常的患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)的可行性、安全性。方法 回顾2006年1月至2010年1月行伴随心律失常的腹腔镜胆囊切除术 21例患者临床资料。其中窦性心动过缓患者17例，6例术前安放临时起搏器； 频发房早室早2 例，心房纤颤1例，术前纠正到最佳状态；房室传导阻滞1例，术前安放临时起搏器。患者术中术后均加强心电监测。结果 所有患者都顺利完成二氧化碳气腹的腹腔镜胆囊切除术，气腹压力为8~12 mm Hg，气腹时间在30~45 min，无1例中转开腹，术后恢复顺利。结论 伴随心律失常的患者经适当处理，在低气腹压下行腹腔镜胆囊切除术并尽量缩短手术时间，是可行、安全的。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；心律失常；心脏起搏器 腹腔镜胆囊切除术(LC)对于伴随心脏疾病(如心律失常)的患者具有一定的危险性，传统上将其列为相对禁忌证。随着LC技术的逐渐成熟，医疗器械的不断更新，现已将伴随心律失常的患者列为腹腔镜手术的适应证。我院对伴心律失常21例患者行LC，无中转开腹，无严重并发症及死亡发生。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2006年1月至2010年1月行伴随心脏疾病的LC术21例。男8例，女13例，29~68岁。窦性心动过缓患者17例，频发房早室早2例，心房纤颤1例，伴束支传到阻滞的Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞1例。胆囊结石并慢性胆囊炎15例，胆囊息肉6例，合并高血压病2例，糖尿病1例。患者均为择期手术。 1.2 方法 1.2.1 术前准备方法 窦性心动过缓患者常规行阿托品试验,阴性者均予以排除(心率超过90次/min)，阳性者7例，其中6例于术日晨安放临时起搏器。另有1例虽阿托品试验结果为阳性,但心率最高为88次/min，经心内科会诊认为可不放置起搏器，术中加强心电监测。 频发房早室早及心房纤颤的患者先心内科会诊治疗，纠正到最佳状态，经充分术前准备，安排手术。手术中联合心内科医生协助监护。 伴束支传到阻滞的Ⅱ房室传导阻滞的患者，术前心内科医生会诊后，于术前安装临时心脏起搏器。手术中联合心内科医生协助监护。 1.2.2 手术方法 均用常规方法行LC术，应用超声刀，全麻(气管插管加静脉复合麻醉)，术中采取多项心电功能监测，CO2气腹8~12 mm Hg。14例用腹腔镜三孔法，7例用四孔法完成。 2 结果 所有患者都顺利完成二氧化碳气腹的腹腔镜胆囊切除术，根据患者情况调整气腹压力为8~12 mm Hg，气腹时间20~40 min，术中麻醉师监护。1例安装临时起搏器患者在取胆囊时突然出现心率下降，心率维持在40次/min左右，经术者、麻醉科、心内科医生调整后心率恢复正常，考虑是术中临时心脏起搏器间断起搏。21例患者无1例中转开腹，术后心电监护，24 h无心律失常者拔除临时心脏起搏器。术后恢复顺利，21例患者均顺利出院。 3 讨论 腹腔镜手术的常规二氧化碳气腹使腹内压升高，抬高膈肌，从而压迫心肺，引起心脏迷走神经反射,此外腹内压升高压迫腹腔使内脏和下肢静脉回流减少，回心血量减少，中心静脉压下降，心率减慢。从而可诱发心律失常等一系列血液动力学变化［1］。不伴有心律失常、先天性心脏病、心功能正常的患者可耐受二氧化碳气腹、手术及麻醉的创伤，即使出现暂时性的异常，患者也可以代偿，不会发生危险。但对于存在心脏疾病的患者，其本身心脏耐受力差，发生危险的机率大大增加。研究表明报道，胆囊结石患者是伴有心血管系统疾患，其术中术后心血管系统不良反应将显著增加［2］。 腹腔镜胆囊切除术现已成为慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉的首选治疗方法。传统上将合并心脏疾病列为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证，随着对腹腔镜技术的熟练，以及医学技术的发展，现在医学认为经过有针对性的术前处理、术中监测，心脏系统疾患的患者在气腹下行腹腔镜胆囊切除术的安全的。 作者在临床由于中有如下几点体会：①术前评估，包括心脏状况、心脏功能及局部条件的评估，积极调整心脏功能;②手术中应使用低气腹压，一般在8~12 mm Hg，有研究表明在此气腹压情况下，既可以得到良好的手术视野，又对心功能没有不良影响［3］。同时应缩短手术时间、气腹时间及头高足低位的时间和角度；③对安置临时起搏器的患者，手术时搬动要小心，防止电极脱开或刺破右心室;④术中和麻醉师、心内科医生密切配合，加强心率、血压及血氧饱和度的检测。术后继续检测至少24 h，同时下肢制动。如无异常，拔除临时心脏起搏器；⑤术者应具备娴熟的肝胆外科技能和腹腔镜手术技能，遇到解剖不清、难以控制出血等情况应及时中转开腹,避免发生并发症；⑥术中出现心率下降，血压降低，不要慌张，应停止操作，配合麻醉师心内科医生共同处理。可能