手术治疗外伤性脑脊液鼻漏临床观察.docVIP

手术治疗外伤性脑脊液鼻漏临床观察【摘要】目的探讨外伤性脑脊液鼻漏的有效治疗方式。方法对21例外伤性脑脊液鼻漏患者实施修补手术，对临床资料进行回顾分析。结果一次性治愈19例，2例分别在术后第3天、第6天再次出现轻度鼻漏，行腰大池引流后治愈。结论术前确定漏口所在非常重要，术前确定漏口且漏口位于前颅凹前部可采用单纯硬膜外入路，否则采用硬膜下入路为妥。【关键词】颅脑损伤脑脊液鼻漏外科手术近几年来，随着机械化交通工具的普及，交通事故日益增多，且损伤程度也随机械化程度的提高而呈严重化，颅底骨折合并脑脊液漏的患者随之增多，占颅脑损伤颅底骨折的2%~9%［1］，部分患者术前确定漏口具体部位有一定困难。笔者所在医院自1996年2月~2010年2月共手术治疗外伤性脑脊液鼻漏21例，对漏口确定且位置靠前者应用硬膜外入路，对患者影响较小，对术前不能确定漏口或漏口靠后者采用硬膜下入路，效果满意。1资料与方法 1?1一般资料男性16例，女性5例，年龄13～61岁，平均40岁。交通事故伤15例，坠落伤3例，其他损伤3例，所有病例均为直接性损伤。 1?2临床表现21例均有鼻腔溢液，单侧或双侧鼻腔流清水，呈间歇性或持续性，低头、咳嗽或用力时增多，流出物有咸味。复发性化脓性脑膜炎症状,12例持续时间在4周以上，4例为脑脊液鼻漏停止2~3周后再次出现脑脊液鼻漏，另外2例为间断性、少量的脑脊液鼻漏并发颅内感染。复发性化脓性脑膜炎症状：发作时有发热(体温均38?5 ℃，平均39?3 ℃)、头痛、恶心、呕吐、颈项强直等。2例发生2次以上化脓性脑膜炎。发作间期无脑膜炎的症状、体征。12例患者中病程最短2个月，最长6年。 1?3影像学检查所有患者均行头部CT检查，5例可见颅内积气21例患者行颅底骨质薄层扫描(2 mm)及MRI检查，16例行颅底三维成像技术，11例可见颅底骨折。CT及MRI未发现漏口者，采用脑池造影MR检查，6例可见T2像的高信号颅内与鼻窦相通。仍有9例不能确定漏口。 1?4手术方法本组21例，采用冠状瓣开颅，对漏口确定且位于额窦或前组筛窦者，应用硬膜外入路，术前行腰椎穿刺置管以备术中释放脑脊液，形成骨窗，此时额窦骨折即可发现，通过腰椎穿刺所置放的导管释放脑脊液，沿前颅底仔细剥离硬脑膜，尽量保持硬脑膜完整，多可发现额窦或筛板处的漏口。硬脑膜破口一般不大，可直接用丝线缝合破损较大难以缝合者，取自体筋膜修补，深部缝合不满意者，再用医用胶水及肌肉加强。颅底骨折间隙用骨蜡封闭，鼻窦方向则用自体脂肪及含庆大霉素的明胶海绵填塞，再用筋膜片+医用胶封闭。对术前未能确定漏口及确定漏口靠后者，采用硬膜下入路将硬膜打开，探查颅底骨折及硬脑膜裂口所在，用筋膜片+医用胶封闭硬膜裂口。颅骨复位，碎骨块则用医用胶固定，放置引流管，缝合头皮。2结果一次性手术治愈19例，2例分别在术后第3天、第6天再次出现轻度鼻漏，行腰大池引流7 d治愈。3讨论外伤性脑脊液漏在颅脑损伤中比较常见，其中最常见的是脑脊液鼻漏。鼻漏多由额窦骨折或颅前窝底骨折累及筛板引起，少数同时累及蝶窦，部分患者为颅中窝骨折波及蝶骨翼、蝶窦造成。术前要尽可能确定漏口部位，以指导手术。创伤性脑脊液鼻漏的临床诊断并不困难，而确定漏口却不是一件容易的事情。但确定漏口是术前准备中的一项最重要工作，是手术成功关键因素［2］。根据CT薄扫及三维成像技术和MR的表现，部分病例可以比较直观地看到漏口的影像。本组21例均行颅底薄层CT冠扫及MR检查，未明确者再行造影剂MR脑池造影，部分病例可见到漏口所在。由于骨折间隙太小，颅底解剖复杂，有些病例漏口实在难以确认,Hegazy等［3］认为与颅底骨折线的走行方向有关。普遍认为，持续鼻漏在4周以上是脑脊液鼻漏手术适应证，亦有学者认为脑脊液鼻漏持续10 d以上，继发颅内感染的机会增加，持续时间超过2周而无自愈倾向或反复漏者应考虑手术。笔者认为，一般鼻漏时间在4周以上为手术适应证，以下情况患者自愈的可能性较小，当提前手术治疗：（1）脑脊液鼻漏量较大，颅内积气较多，低颅内压征明显，时间在2周以上。（2）脑脊液鼻漏经保守治疗一度停止，又再次出现较大量的脑脊液漏。（3）漏液呈进行性加重。手术方式分颅内法和经鼻法两大类。颅内法又分为硬脑膜下和硬脑膜外两种入路。手术的成功率各家报道不一。颅外经鼻旁入路是为截流手术，不能完成硬脑膜的修补，不能在源头上解决脑脊液鼻漏，故手术成功率受到影响。开颅硬脑膜下入路虽然手术视野开阔，亦便于修补硬脑膜，但创伤相对较大。无论采取哪种手术入路，术前漏口的定位非常重要［4］，确实未发现漏口，鼻漏又久治不愈，也要开颅探查。本组21例，13例术前确定漏口且位置靠前，采取颅前窝底硬脑膜外入路，其余则采用硬膜下入路，2例术后仍有轻度鼻漏，采用腰大池引流获得成功。笔者认为，