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支架断裂并发急性血栓形成2例救治体会[摘要] 药物洗脱支架（DES）的广泛应用，明确地降低了靶血管或病变的再次血运重建率，有关DES断裂的临床报道，引起了介入医生的关注。笔者于临床中连续见到2例支架断裂的病例：此2例患者均为年轻男性患者，有不稳定性心绞痛，心脏功能良好，均于前降支植入雷帕霉素药物洗脱支架（Cypher）3年余，均有吸烟史、高血压史，未规律服用抗血小板药物，此次发病为支架断裂合并急性血栓形成，造成急性心肌梗死。该2例患者相似的特征说明此类患者可能更易发生支架断裂。对于支架断裂目前尚无循证证据说明哪种治疗更好，这2例患者1例行冠脉旁路移植术（CABG），1例经急诊球囊扩张，术后观察随访至今，均未出现不良心脏事件。 [关键词] 冠状动脉；支架；断裂 [中图分类号] R541[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）07（c）-117-03 随着医疗技术的进步，药物洗脱支架（DES）临床广泛应用，但同时也出现了一些关于DES断裂的报道，本文笔者总结了2例病情类似的DES断裂患者的资料，报道如下： 1 临床资料 病例一：男性，46岁，2010年9月24日因“突发胸痛不缓解2 h”入院。来我院急诊室查心电图“V1~V4导联ST段抬高0.1～0.3 mV，T波高尖”。既往高血压病史4年余，否认糖尿病病史。3年前曾因“不稳定性心绞痛”在外院于前降支内植入支架1枚，术后坚持服用阿司匹林、氯吡格雷1年，之后间断服阿司匹林治疗。否认高血压、糖尿病病史，有吸烟史30余年，术后未能戒烟戒酒，吸烟30～40支/d，少量饮酒。入院查体：Bp 150/84 mm Hg，T 36.0℃，R 21次/min，HR 86次/min。意识清，平卧位，急性病容，口唇无发绀，未见明显颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性?音，心音顿，心律齐，未闻及病理性杂音及附加心音，腹软，无压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。于急诊室查心肌标志物，肌酸激酶（CK）129 U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）12 U/L；肌钙蛋白I（cTnI）阴性。入院后患者症状无明显缓解，心电图仍示前壁导联T波高尖（图1）。入院行快速心肌梗死检测，CK-MB（mass）45°）、长支架、每个病变处多个支架、右冠状动脉（RCA）支架植入）以及应用西罗莫司药物洗脱支架相关（P=0.016）。多变量分析显示，成角病变及右冠状动脉支架植入是支架断裂的独立预测因子，而应用西罗莫司药物洗脱支架及支架总长度仅显示出有增加支架断裂的趋势，并没有达到统计学意义。 2.3支架断裂的后果 冠状动脉内支架断裂无特异性的临床表现。患者可无症状，也可能发生稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等[2]。支架断裂后心绞痛可能是由于无支架支撑处局部再狭窄引起。有学者认为局部再狭窄是由支架断端机械刺激和断裂部位药物浓度减低引起的。支架断裂后裸露的金属或聚合物激活血小板，引起支架内血栓形成，导致急性心肌梗死的发生。 2.4 支架断裂的处理 冠脉内支架断裂后的处理取决于支架断裂所引起的临床后果。对于无再狭窄发生的无症状支架断裂是否要进行血运重建治疗，目前未达成共识。对于有再狭窄症状的支架断裂，再次血运重建时是否应再次支架治疗，笔者认为应该慎重，因为靶血管的运动状态并没有改变，再次植入支架导致的支架重叠将留下再次断裂、再狭窄的隐患，此时冠脉旁路移植术（CABG）应是一种理想的方法。第1例患者于我院行小切口非体外循环下冠脉旁路移植术。第2例患者回到前次手术医院，再次冠脉造影，血流通畅，未予干预。目前2例患者均在随访中，无心脏事件发生。 2.5 本文2例患者的共同点 ①患者均为中青年男性患者，日常活动量较大；②2例支架内血栓形成均发生在超晚期；③均为吸烟者，虽经历支架植入手术，但术后仍未戒烟；④术后均坚持了1年的双联抗血小板药物治疗，之后间断服用阿司匹林；⑤既往有支架植入术病史，但植入支架时均不是心肌梗死，均为前降支病变，心肌运动幅度很大；⑥植入的支架均为Cypher支架，此支架为闭环、药物洗脱支架，并且在X线下显影良好；这两例患者既往植入支架时并非心肌梗死，因此心脏运动幅度相对较大，血管成角处发生断裂。两例均未戒烟、不规律服用抗血小板药物，也是支架断裂后激发血栓形成的原因。治疗方面，2例患者均未再植入支架，CABG可能是一种选择，若未予以处理，应注意密切观察。 总之，冠状动脉内支架断裂作为支架术后一种严重的并发症，已愈来愈受到重视。术后定期进行X线透视或血管内超声，对分析支架断裂的发生率、明确断裂时间都是有益的。只有生物材料学家和介入专家分别从支架制造工艺及支架置入技术方面共同努力，才能使冠脉支架技术