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支气管动脉栓塞治疗大咯血方法和临床应用[摘　要]　目的：分析支气管动脉栓塞术治疗大咯血的方法及临床效应。方法：经股动脉插管选择性将导管置入支气管动脉造影并用明胶海绵等加以栓塞。结果：结24例咯血病人20例一次性栓塞止血成功，3例病人进行了两次检塞，另外1例未找到支气管动脉而放弃介入治疗。支气管动脉栓塞术治疗大咯血，创伤小、效果好、成功率高、并发症少、死亡率低。 [关键词]　支气管动脉；咯血；栓塞 1　资料与方法 本组病人24例，男性16例，女性8例，年龄20—74岁。临床诊断支气管扩张10例，肺结核8例，肺癌5例，矽肺1例。24小时咯血量100—1200ml，内科治疗无效，拒绝外科治疗或不能耐受外科手术，而行介入支气管动脉栓塞治疗。 2　方法 常规消毒铺巾，Seldinger方法右侧股动脉穿刺成功后置入5F导管鞘，用猪尾巴导管于气管分叉以上区造影，观察支气管动脉开口大致位置，换用亚西罗导管在开口区寻找支气管动脉开口并插入“冒烟”观察，然后造影DSA减影以明确支气管动脉分支及有无肋间动脉、脊髓动脉共干情况。当支气管动和脊髓动脉共干时，应将导管轻轻下拉使之更深入，再将微导管超选择性插入支气管动脉，行造影进一步观察。如肉眼未发现脊髓分支血管显影，还需用2%的利多卡因5ml稀释为10ml后经导管缓慢注入，约10分钟病人无下肢麻木、无力等脊髓缺血症状，表明利多卡因试验阴性，即可行栓塞治疗。在影像密切的监视下进行栓塞，用明胶海绵+庆大霉素混合物缓慢沿微导管注入，直至靶血管动脉完全栓塞为止，如供血动脉较粗，加上弹簧钢圈、真丝手术线段等。多支动脉供血，全部栓之。 3　结果 24例病人20例当即见效，一次性成功，达到止血目的，有3例病人4—12天复发，再次行支气管动脉栓塞治疗，随访18个月无复发。1例病人失败，未发现供血的支气管动脉，亦未见其它血管参与供血，考虑为内科止血药物使用后，血管变细小，闭塞所致。6例病人见造影剂外溢至支气管腔或病灶内，16例病人表现在为支气管动脉增粗、纽曲、紊乱，1例病人动静脉交通支形成，肺静脉早期显影。 4　讨论 4.1大咯血是常见的急症之一，支气管扩张、肺结核、肺癌等是其常见的疾病。一次咯血量大于200ml或24h咯血量大于400ml即为大咯血。肺为双重血供系统，支气管动脉系统和肺动脉系统，前者为营养血管、后者为功能血管，而咯血病人均有支气动供血[1]，虽然也有其它供血动脉，但支气管动脉供血比例较大。并且通过体循环插管栓塞较容易、效果明显，因而大咯血病人介入治疗时多做支气管动脉栓塞术。 4.2内外科治疗：内科多以药物对症治疗，一般以垂体后叶素，酚妥拉明，立止血三联疗法，对症状轻的患者效果较明显，并且需时2—3天才能停止咯血，然而症状重的效果不理想，再加上药物副作用较多，甚至诱发高血压、心肌梗死等严重并发症。外科治疗时往往病人不能忍受或身体不充许。 4.3临床所见咯血病人病情大多较重，并且来势凶猛，多数伴有低血压、窒息、休克等并发症。据文献研究报告，16h内咯血量超过600ml时，内科治疗的死亡率为78%，而外科手术治疗死亡率可高达35%[2]，所以不管是内科药物保守治疗还是外科急诊手术治疗都给临床医生带来诸多的棘手问题，使得我们医生往往无从下手，手忙脚乱。支气管动脉及其出血靶动脉栓塞治疗解决了这一难题，它具有微创、安全、高效及针对性较强的治疗的特点，能在短时间内控制出血，降低其死亡率。 4.4手术中的超选择性插管是十分必要的，直接关系手术成败及术后并发症的发生率。超选择性插管不受支气管动脉共干的影响，拓宽了治疗面。导管深入，栓塞时也不受其它分支供血动脉的影响，由远及近，逐级逐根血管栓塞，减少了短期侧支偱环形成，同时也降低了脊髓损伤带来的严重并发症。支气管动脉栓塞术中还要求术者有熟悉的血管解剖学基础和娴熟的导管操作技术，能从容应付术中出现的情况。术前认真复习所有影像资料，对兴趣区进行多角度、多方位的观察、图像重建，明确目标血管及参与供血靶血管，做到心中有数，手术中才能得心应手，既减少了造影、缩短手术时间，又提高了救治率及病人造影剂反应的发生率。 4.5栓塞剂的选择目前种类较多：本组病例大多用明胶海绵辅以手术真丝线段作为栓塞材料，明胶海绵易得，价格便宜，栓塞后很快形成血栓，留置体内无抗原性，约2周左右后开始吸收，3个月内可完全吸收，属中期栓塞剂，顾为首选栓塞物。手术真丝线段不被吸收，但两者合用可加速止血。其次是弹簧钢圈，用于较粗大的靶血管，与明胶海绵合用以减少供血动脉的再通率。PVA颗粒一般少用，可能会造成食管、气管壁坏死以及脊髓损伤等。 通过本组病例的回顾性分析，救治大咯血病人，认为支气管动脉栓塞术疗效确切，创伤小，成功率高，并发症少，死亡率低，值得推崇。而且经