种植外科中的软组织处理和美学效果.docVIP

种植外科中的软组织处理和美学效果 ??? 目前，评价口腔种植成功的标准包括三个方面：长期稳定性、理想的功能和美学效果。要达到此标准依靠三个基本要素：种植体骨结合的状态、软组织的质与量以及修复体形态与咬合平衡。基于笔者对种植外科中软组织处理的研究和临床经验，仅就美学区种植体周围软组织的美学效果和处理方法讨论如下，供商榷。 ??? ????一、种植体周软组织美学效果的评价 ??? 评价种植体周软组织的标准包括功能和形态两个方面。功能上，要形成健康的龈袖口；形态上，要达到种植修复的美学效果。种植体周软组织的美学效果是相对于邻牙牙龈状态而言。换言之，种植体周软组织的质与量要与邻牙牙龈的形态、色泽和质地协调一致，接近于天然牙牙龈的状态，给人以修复体是从牙槽骨中“长出”的自然感觉。不过，在临床实践中用量化指标表述种植体周软组织的美学效果仍然十分困难，通常采用Jemt对单颗种植体与邻牙间龈乳头高度的分类作为简单的评价方法。 ??? ?????二、种植体周软组织的处理方法 ??? 种植体周软组织手术主要依据整形外科、牙周外科以及颌面外科的基本原则。但是，种植体周软组织具有独特性，其处理原则又存在着巨大差异：①软组织同时与类别不同的骨、牙、钛金属和瓷直接相接触；②软组织附着脆弱、血运差，易发生退缩；③在复杂的口腔环境中愈合与生存；④手术效果相对难以预测。所以，种植体周软组织处理是口腔种植所面临的新的挑战。 ??? ????1．软组织切口：软组织切口方式和黏膜剥离范围会对预期的种植体周软组织形态，尤其对龈乳头的保存和重建产生影响。常采用牙槽嵴顶切口，包括H形、T形、角形、梯形、一字形切口和Ｕ形半岛状瓣（U-shaped peninsula flap）切口等〔3〕。不同的切口将产生不同的效果，遵循的原则为①当龈乳头为Jamt分类Ⅱ级以上时，尽量保存龈乳头的形态；②切口范围以能避免种植体植入时将软组织带入种植窝内为限；③有利于重建萎缩的龈乳头；④便于软、硬组织移植；⑤无张力缝合创口。正确选择切口是保存和重塑良好的种植体周软组织形态的基础。 ??? ????2．种植体周软组织引导：在潜入式种植Ⅱ期手术和非潜入式种植时，通过对种植体周软组织的引导作用，可以促进软组织的愈合与再生，创造完美的软组织袖口和软组织形态。 ??? ??? 钛金属愈合基台或美学愈合基台是引导软组织愈合的传统方式，但是，由于缺乏对种植体周软组织的维持和咀嚼的生理刺激作用，常常难以达到预期的美学效果。在美学区制作接近缺失牙颈部形态的愈合基台、个别基台、类似天然牙外形的临时修复体以及马里兰桥等，有利于保护种植体周软组织免受咀嚼损伤，引导软组织愈合，维持其高度〔4〕。在唇、颊的运动和咀嚼的生理刺激下，能促进种植体周软组织沿个别制作的基台和临时修复体的表面向冠方生长、引导软组织再生（guided soft tissue regeneration），从而获得健康、自然、协调的种植体周软组织美学效果（图1-4）。这种引导软组织愈合技术必须满足以下条件：①没有骨和骨代用品移植；②没有软组织游离移植；③骨质量为Zarb分类Ⅰ-Ⅲ级；④种植体植入扭力大于35Ｎcm；⑤临时修复体脱离咬合接触、无功能性负荷。采用马里兰桥的适应症较宽，具有制作简单的优点，但由于依靠翼部黏结在邻牙的舌面固位，需要调改健康牙且易于脱落。 ??? ????3．种植体周龈乳头重建：牙缺失后发生牙槽骨吸收和改建，牙槽嵴变得低平，软组织萎缩变薄，尤其牙槽间隔的变化最为明显，导致牙龈乳头随之发生萎缩、消失。如果是牙周病性牙缺失，变化更为显著。牙槽骨缺损严重时，须经硬组织移植，或辅以软组织移植，才能重建理想的龈乳头形态。缺损较轻时，可直接通过软组织移植重建萎缩或缺失的龈乳头。目前的重建技术可分为带蒂和游离软组织移植，其中带蒂的龈乳头再生技术和指状分裂技术更具有美学效果的可预期性。 ??? ??? 乳头再生技术：Palacci最初报道了龈乳头再生技术（papilla regeneration technique）用于潜入式种植的Ⅱ期手术，在安放愈合基台的同时进行龈乳头重建〔5〕。手术时依靠在牙槽嵴顶偏腭侧的水平切口，形成一个蒂在唇侧的L形全厚黏膜瓣。安放愈合基台后，将黏膜瓣向近中旋转进入种植体和邻牙间或种植体与种植体间，巧妙的解决了因安放愈合基台所造成的创口关闭困难，并在种植体-牙间或种植体-种植体间形成了和天然牙龈乳头相似的乳头样结构（papilla-like formation）。事实上，应该根据附着龈的状态和残存龈乳头的程度，设计蒂的位置（在唇侧或腭侧）以及瓣的形态（是L形或T形瓣）。乳头再生技术对非潜入式种植同期龈乳头重建，同样行之有效（图5-8）〔6〕。 ??? ??? 指状分裂技术：Misch于2001年报道了指状分裂技术（sp