硬膜外血肿 脑外科课件 泰山医学院 吕荣.ppt

硬膜外血肿 概述 硬脑膜外血肿（epidural hematoma）是血液积聚于硬脑膜与颅骨之间的空隙内，大多为损伤了硬脑膜动脉，特别是脑膜中动脉的结果，但亦有少数是由于脑膜静脉窦或颅骨板障静脉出血的结果。 病因与发生机制 多因头部过受外力直接打击，产生费力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。出血积聚于硬膜与颅骨内板分离处，并随该血肿的增大而使硬膜进一步分离。 临床表现 意识障碍 通常在受伤后数小时至1-2天出现，血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，血肿的形成速度不快，则在最初昏迷与脑疝引起的昏迷之间有一段时间意识清楚，持续数小时或更长，但不超过24小时，称为“中间清醒期”。 临床表现 瞳孔的变化约1/3的病人有患侧瞳孔的不正常，其中绝大多数是瞳孔的散大，对光反应的迟钝或消失。这是颞叶疝的征象之一，往往出现于血肿的较后期，是颞叶疝压迫及牵张同侧动眼神经所造成。 临床表现 头痛 病人自诉头痛者很多，头痛的部位常与血肿所在位置相符。此外病人常有烦躁不安、恶心呕吐、对侧肢体力弱、锥体束征阳性及对侧偏感觉减退等。失语及对语言的理解困难常在术后病人完全清醒后才能发现 临床表现 颅内压增高 随着血肿的体积增大，病人常有头痛、呕吐加剧，出现库欣反应。如颅内压持续增高，则引起脑疝，造成严重后果。 临床表现 生命体征 如心动过缓、呼吸不规则、血压升高等多数与颅内压增高有关。当脑疝继续发展加重，脑干功能衰竭，出现血压下降、脉搏、呼吸加快，最后呼吸心跳停止。 辅助检查 X线检查 CT扫描 超声波探测 鉴别诊断 鉴别 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 脑水肿 原发性脑损伤 无或轻 较重 重或脑干损伤 意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍 相对稳定，脱水治疗可好转 脑受压症状 多在伤后24小时内 多在24~48小时内（特急型例外） 伤后2~3天脑水肿高峰期 病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位 着力点部位轻对冲部位重 脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区或脑内抱球征 血管拉直，移位不明显 CT表现 内板下透镜状高密度影 硬脑膜下及脑内不规则高密度影 病变区呈低密度影 MRI表现 内板下透镜状高信号，其强度变化与血肿期龄有关 急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性呈高信号 脑室、脑池变小，T2加权像上可见白质灰质交界区损伤灶伴高信号水中区 治疗——非手术治疗 对于意识清醒或轻度嗜睡，瞳孔无变化，血肿量幕上30ｍｌ，幕下10ｍｌ，层厚10ｍｍ，中线结构移位10ｍｍ，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。 治疗——非手术治疗 在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压 治疗——手术指征 1、意识障碍程度逐渐加深； 2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 3、有局灶性脑损害体征； 4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 治疗——手术指征 6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞30ml，幕下＞10ml，颞部＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术; 治疗——手术方式 1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。 护理诊断 意识障碍 与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效 与意识障碍有关 营养失调 与呕吐、长期不能进食有关 有受伤的危险 与病人意识不清、癫痫发作有关 潜在并发症 颅内压增高、脑疝、癫痫、压疮、肌萎缩等。