健康登记表 - 中国国家地理.doc

B 健康登记表 尊敬的科研志愿者： 这份健康登记表是报名参加本次“亚马逊河流域探秘”项目的一个重要组成部分。请您务必按照下列要求认真填写。 填写要求： 1. 请打印此表格，完整填写下列问题（每一项都必须填写或标注！），并保证您所填的信息真实、有效。 2. 请您的医生仔细阅读亚马逊河流域探秘《项目手册》里面“项目条件”和“健康情况”两部分，您医生的签字日期与您开始本次野外科研考察项目之间间隔不得超过一年。 3. 健康登记表必须由医生来签署。请您的医生在这份登记表的最后一页确认、签字。 4. 请您于2009年11月1日17:00前将填写完整的表格快递我们。 地址：北京市朝阳区大屯路甲11号，中国国家地理杂志社207室。电话：010260/261. 如果在提交登记表以后，您又出现了一些医疗状况的话，请立即与我们联系。如果您没有能够及时通知我们所发生的变化，那么我们保留阻止您参加项目的权利，而由此所产生的费用由您自己承担。 在填写这份表格的时候，请确保信息完整、准确。您提供的信息不但能够确保您能适应所参与的科考活动，同时也能帮助我们应对在活动中您可能出现的一些紧急医疗情况。我们将会同您合作，确保在可能的情况下，您所有的需求都得到满足。但是如果某项重大的健康问题使得您不能够安全的参与到项目中来，而您又没有向我们通报这一问题的话，那么我们保留阻止您参加本项目的权利，而由此所产生的费用由您自己承担。 关于疫苗：作为一名科研志愿者，您有责任携带科考所需的疫苗。请咨询您的医生、当地的诊所或者CDC在线(/travel/)，获取最新旅行药物信息。 我想加入的项目： 项目名称 亚马逊河流域探秘 国家 秘鲁 团队出发时间 (mm-dd-yy) 2010年1月 个人信息 姓名： 性别： 出生日期 （年/月/日） 身高（米） 体重（公斤） 如果超重，超重量 （公斤） 您是否出现过以下情况？请在所有出现过的情况旁边打钩，然后在空白处填写额外的细节： □传染性肝炎 类型： □癫痫/seizure □关节问题（关节炎、粘液囊炎纤维性肌炎 中国国家地理杂志社、地球观察研究所 野外科研考察项目——亚马逊河流域探秘《健康登记表》 3 《中国国家地理》野外科考项目办公室：北京市朝阳区大屯路甲11号《中国国家地理》杂志社207室 电话：010260/261/263/265；传真：010邮箱：hdb@