儿童医院院内感染管理制度-上海儿童医院.PDF

医院感染管理制度 CHOS-GK-01 儿童医院院内感染管理制度 医院内感染管理是医院管理的重要内容。为使医院病人、工作人员和社会 人群不受环境有害因素的伤害，提高医疗效果，保护人民群众健康，加强医院 感染管理工作，特制定本管理制度如下： 一、感染管理的组织机构 1、医院内感染管理委员会：医院内感染管理委员会是以降低医院内感染的发 生为目标的行政管理和业务监督机构。它的主要任务是实施感染控制和管理 计划。医院感染管理委员会主任由业务副院长兼任，其他成员为有关学科的 负责人组成。 2 、医院内感染管理办公室：是医院内感染管理委员会领导下的，医院职能管 理部门。 3、临床科室院内感染管理小组：组长为各科室主任兼任，副组长为各科室护 士长，另外有一名监控医师和一名监控护士。 4 、医院内感染管理监控员：一般由各科主治以上医师和护师担任，也可指定 专人管理。 二、各级感染管理组织职责 1、医院内感染管理委员会职责 （1） 根据上级有关规定，制定全院控制医院感染管理计划及各项管理制度， 并组织实施。 （2 ） 对医院感染的重大问题及时进行讨论和决策。 （3 ） 根据《综合医院建筑规范》要求，以及预防医院感染和卫生学的标准， 对医院的改建、扩建和新建，提出审定意见。 （4 ） 对医院感染管理科（办公室）工作进行审定和考评。 （5 ） 半年召开一次医院感染管理委员会议，研究、协调和解决医院有关医院 感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。 2 、医院感染管理办公室职责 （1） 拟定全院医院感染管理工作计划和阶段性计划，经医院感染管理委员会 批准后，具体组织实施。 （2 ） 监督全院医院感染管理规章制度执行情况，定期分析，反馈。 （3 ） 组织医院感染管理宣传教育及各级人员的培训，定期考评。 （4 ） 开展医院感染检测，并分析医院感染的各种检测资料，及时向全院反馈， 按要求上报。 （5 ） 组织拟定有关全院抗菌药物合理应用的规章制度，并监督实施。 1 医院感染管理制度 CHOS-GK-01 （6 ） 对医院发生的医院感染流行进行调查分析，提出控制措施，组织实施， 并及时上报。 （7 ） 对消毒药械、一次性使用无菌医疗卫生用品的购入进行质量审核，对其 贮存、使用及用后处理进行监督管理。 （8 ） 对本院环境污染、消毒药械效能进行检测，提出考评意见。 （9 ） 协调各部门医院感染管理工作，提供业务技术指导。 （10） 开展医院感染的专题研究。 3、临床科室医院感染管理小组职责 （1） 制定本科室医院感染管理规章制度。 （2 ） 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能 存在感染的环节进行检测，或针对性进行目标检测；采取有效措施，降 低本科室医院感染发病率。 （3 ） 对医院感染散发性病例按要求登记报告；对法定传染病要根据我国《传 染病防治法》要求报告。 （4 ） 对流行、暴发病例应立即向医院感染管理科报告。 （5 ） 按要求对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏 试验。 （6 ） 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 （7 ） 组织和参加医院感染管理的培训。 （8 ） 严格监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度，切实做好对卫生员、配膳 员、陪住、探视者的卫生学管理。 4 、科室院内感染监控员职责 （1） 在医院感染管理办公室的指导下，做好本科室院内感染管理制度的落实。 （2 ） 负责医院内感染的日常检测，结合本科室实际采用有效的消毒灭菌方法 并对医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医院内感染的消毒、 灭菌、隔离等教育工作、督促检查本科室工作人员认真执行消毒、灭菌、 无菌操作和隔离技术等规章制度的落实。 （3 ） 及时发现患者中发生的医院感染，协助并督促主管医师留取标本，使院 内感染病例的病原送检率≥80% （