河南省危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书_.doc

PAGE PAGE 1 附件1 A级要素权重系数 序号 A级要素 权重系数 1 法律法规和标准 0.05 2 机构和职责 0.06 3 风险管理 0.12 4 管理制度 0.05 5 培训教育 0.10 6 生产设施及工艺安全 0.20 7 作业安全 0.15 8 职业健康 0.05 9 危险化学品管理 0.05 10 事故与应急 0.06 11 检查与自评 0.06 12 本地区的要求 0.05 附件2 申请编号： 申请日期： 河南省危险化学品从业单位安全生产标准化 评审申请书 申请单位 申请等级 经 办 人 填写日期 河南省安全生产监督管理局制 9 一、企业信息 单位名称 地 址 性 质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 法人代表 电 话 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 是否倒班 □ 是 □ 否 倒班人数及方式 员工总数 厂 休 日 可否占用 1．本次申请的评审为： □一级企业 □二级企业 □三级企业 2．如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称： 3. 是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 4．安全生产标准化牵头部门： 5．计划在什么时间评审? 6．企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 7．申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页） 名 称 用 途 数量（Kg） 属 性 8．如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容 名 称 地 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 二、有关情况说明 1．近五年（一级企业）或近三年（二级企业）或近一年（三级企业）发生生产安全事故的情况： 2．可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： 3．安全、职业健康主要业绩： 4．有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他信息、文件资料 企业是否同意遵守评审要求，并能提供评审所必需的真实信息？ □ 是 □否 在提交申请时，请同时提交以下材料： 1、评审申请书、自评报告和诊断报告； 2、企业简介（企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等）； 3、安全生产许可证复印件（未取得安全生产许可证的企业须提供试生产意见书）； 4、工商营业执照复印件； 5、安全生产标准化管理制度清单； 6、安全生产组织机构及安全管理人员名录； 7、企业近五年安全生产事故情况； 8、工厂平面布置图； 9、重大风险和重大危险源清单； 10、关键装置和重点部位清单； 11、标准化工作总结； 12、选择技术服务单位或专家辅导的企业，除上述11项内容外，还要提交与技术服务单位或专家签订的服务协议复印件。 企业自评得分： 申 请 单 位 意 见 主要负责人（签字）： （盖章） 年 月 日 企业所在地省辖市（直管县）安全监管局意见 （盖章） 年 月 日 附件3 河南省危险化学品从业单位安全生产标准化 诊 断 报 告 单位名称 填写时间 河南省安全生产监督管理局制 诊断工作组成员 姓 名 所在部门 职务/职称 签 字 组长 企业参加成员 外聘专家 姓 名 单 位 专 业 签 字 说明：诊断工作如聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的请注明。 企业名称 企业地址 邮政编码 联系方式 联 系 人 诊断日期： 年 月 日 至 年 月 日 诊断目的： 诊断范围： 诊断准则： 保密承诺： 企业主要参加人员： 文件及法律法规符合性诊断综述： 现场诊断综述（安全生产条件、安全管理等）： 说明：诊断工作如有聘请技术服务单位或专家提供辅导等服务的须填写保密承诺。 适 合 本 企 业 要 素 项 A级要素 B级要素