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第二十章颅脑损伤  （Craniocerebral trauma ） 长江大学临床医学院外科教研室 掌握颅骨骨折的类型，临床表现(尤其是颅底骨折)诊断，治疗原则。 掌握各类型颅内血肿(特别是硬膜外血肿)发病机理，临床表现。 熟悉原发性颅脑损伤的发病机理，临床表现。 熟悉脑损伤类型，发病机理，处理原则。 了解开放性脑损伤的特点和处理原则。 第一节 头皮损伤 一、头皮血肿 1、皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿 二、头皮裂伤 三、头皮撕脱伤 小的血肿不需特殊处理； 较大的血肿早期可冷敷和适当加压包扎，后期可穿刺抽出积血； 头皮血肿继发感染者，切排； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。 应考虑颅骨骨折和脑损伤的可能。 由锐器或钝器伤所致 处理 检查有无颅骨和脑损伤 压迫止血 清创缝合 清创缝合时限可至24小时 抗感染和注射TAT。 头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫，使头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。 处理 压迫止血 防治休克(失血性休克，疼痛性休克) 清创抗感染 中厚皮片植皮术 显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合 对骨膜已撕脱者，需在颅骨外板上多处钻孔至板障，然后植皮。 第二节 颅骨骨折 分类 部位 颅盖骨折 颅底骨折 形态 线形骨折 凹陷性骨折 与外界关系 开放性骨折 闭合性骨折 颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症： 颞骨骨折易并发硬膜外血肿； 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； 气窦处骨折易并发颅内积气。 颅盖线形骨折一般不需特殊处理 凹陷性骨折 诊断 摄头颅正侧位＋切线位，了解骨折范围、陷入程度。 CT显示骨折情况，有无脑损伤。 CT3D成像可更好地显示骨折形态。 凹陷骨折 凹陷骨折手术指征 有颅高压表现：急诊手术 位于功能区：急诊手术 深度超过1cm（儿童＞0.5cm）：相对指征 开放粉碎性骨折 注意：对于静脉窦处的骨折，如未引起神经系统症状，一般不手术复位，如须复位，则应警惕大出血。 二、颅底骨折 第三节 脑损伤 一、 颅脑损伤的分类 损伤组织层次： 头皮损伤 颅骨损伤 脑损伤 脑组织是否接触大气： 开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 二、闭合性颅脑损伤的机制 引起脑损伤的作用力分为： 接触力 物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 直接损伤 冲击伤：加速性损伤 对冲伤：减速性损伤 挤压伤 间接损伤 挥鞭样损伤 传递性损伤 胸部挤压伤（创伤性窒息） 三、原发性脑损伤 脑震荡 短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变化，是脑震荡的主要特点。 【临床表现】 意识障碍 遗忘症 头痛、头昏 恶心、呕吐 其他 【临床表现】 意识障碍 局灶体征 生命体征的变化 脑膜刺激征 四、颅内血肿 分类 按时间 急性 72小时 亚急性 3日-3周 慢性 3周 按血肿来源和部位 硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿 五、脑损伤的处理 （一）病情观察 意识：用GCS评分作动态观察 瞳孔：瞳孔散大，光反应消失加上意识障碍常提示脑疝 神经系统体征：定位体征 生命体征：颅脑损伤病人，一旦出现血压下降，应警惕其他合并伤 其他：剧烈头痛，躁动，小便失禁（颅高压危象） 颅脑损伤的临床分型Ⅰ 轻型 指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折 中型 轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受压 重型 指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿 特重型 重型颅脑损伤伴有其他部位的脏器伤、休克； 入院时晚期脑疝，濒死状态。 颅脑损伤的临床分型Ⅱ 轻度： GCS 13—15分； 中度： GCS 8—12分： 重度： GCS 3—7分 其中3—5分为特重度。 （五）昏迷病人的护理与治疗 呼吸道 头位与体位 营养 尿潴留 促苏醒 （六）脑水肿的治疗 脱水 激素 过度换气 其他 （七）手术治疗：脑疝是绝对的手术指征 颅内血肿手术指征： 意识障碍进行性加重； ICP﹥270mmHg，且进行性升高； 有局灶脑损害体征； 血肿较大（幕上﹥ 40ml，幕下﹥ 10ml ），或中线移位﹥1cm，脑室脑池受压明显者； 保守治疗过程中病情恶化者