浅议胆道术后肝胆管结石外科治疗.doc

浅议胆道术后肝胆管结石外科治疗【摘要】目的:探讨胆道术后肝胆管结石外科治疗的经验和方法。方法:针对1064例患者,行开腹胆道探查的有1020例,其中进行T管引流的有885例,一期缝合28例,进行T管引流和Oddi括约肌成形术的有11例,进行肝总管空肠Roux2en2Y吻合术的有82例,进行肝总管空肠Roux2en2Y吻合皮下盲袢的有3例,进行胆总管十二指肠吻合术的有5例,进行胆肠吻合口扩张成形的有2例,进行胆总管十二指肠吻合口拆除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的有4例,十二指肠镜、胆道镜和腹腔镜三镜联合胆道探查的有44例,在术中和术后胆道镜检查取石或者液电碎石。结果:在术中对5例十二指肠,9例空肠,2例结肠肝曲,1例胃窦,6例胆总管,2例右肝管造成了损伤。术后发生3例肠瘘,64例切口感染,1例切口裂开,21例胆瘘,6例胆道出血。结论:重视术前和术中影像学检查,选择恰当的手术方式,特别是对于肝部分切除术的应用,它是减少肝胆管结石术后出现残余结石的十分重要的措施之一。? 【关键词】胆道术后;肝胆管结石;外科治疗? doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.08.059文章编号:1006-1959(2010)-08-2038-02 1.导言? 随着日臻成熟的内镜和腹腔镜技术的发展,微创外科正在改变着传统的胆道外科方式,微创治疗已经广泛的应用在了肝胆管结石的治疗之中。但再次胆道探查依旧是胆道术后肝胆管结石的使用最多的主要的治疗手段,此次研究针对行再次胆道探查术的1064例病例进行。? 2.临床资料? 共1064例病例,其中男有481例,女有583例,年龄分布在22-87岁之间,平均年龄是46.5岁。既往胆道探查次数分布在是1-6次,平均1.29次。都有反复发作胆管炎病史,或者梗阻性黄疸的病史,在入院时伴有胆源性的胰腺炎的有39例,进行原行胆肠吻合术的20例。有336例在术前行了B超、CT或者MRCP检查和ERCP检查的病例。肝内外胆管均有结石814例,伴不同程度胆汁性肝硬化67例,胆汁细菌培养及药敏检测260例。? 3.治疗方法? 对伴有重症急性胆管炎的病例,首先,行内镜下鼻胆管引流、内镜胆道内支架放置术或者经皮肝穿刺胆管引流,等到症状缓解之后,再择期进行手术。此次手术有777例是经右肋缘下切口,243例进行了腹直肌切口,44例进行了三镜联合治疗,245例的急诊手术和819例择期手术。行开腹胆道探查的有1020例,其中进行T管引流的有885例,一期缝合28例,进行T管引流和Oddi括约肌成形术的有11例,进行肝总管空肠Roux2en2Y吻合术的有82例,进行肝总管空肠Roux2en2Y吻合皮下盲袢的有3例,进行胆总管十二指肠吻合术的有5例,进行胆肠吻合口扩张成形的有2例,进行胆总管十二指肠吻合口拆除肝总管空肠Roux-en-Y吻合术的有4例,十二指肠镜、胆道镜和腹腔镜三镜联合胆道探查的有44例,在术中和术后胆道镜检查取石或者液电碎石,术中胆道镜检查,有822例的取石和277例的液电碎石,术后胆道镜检查,并有311例的取石。? 4.结果? 术中对5例十二指肠,9例空肠,2例结肠肝曲,1例胃窦,6例胆总管,2例右肝管造成了损伤。术后发生3例肠瘘,64例切口感染,1例切口裂开,21例胆瘘,6例胆道出血。对于空腔脏器的损伤病例行一期修补,在修补处放置了多孔双腔引流管,对于胆管损伤病例,行胆管重建或者胆肠内引流术。? 术后发生了3例肠瘘,21例胆瘘,其中有1例的胆总管探查一期缝合,64例切口感染,1例切口裂开,6例胆道出血。15例伴肝内胆管癌,1例伴肝癌。造成死亡的有,2例胆总管无法显露,1例无法进腹腔。? 术后有311例病例行胆道镜检查或者取石,发生2例切口疝。有550例病例的随访时间都大于3个月,其中有1例在3个月内的,因为胆总管结石伴梗阻性黄疸,所以行内镜下Oddi括约肌切开取石。? 5.讨论? 对术前和术中影像学检查对手术的指导作用加强重视,影像学的发展,使得肝胆管结石和相关的肝胆管病变,在术前和术中就能够得到比较精确的定位,这十分有利于手术方式的恰当选择。? 术前的胆道造影(PTC和ERCP)、CT和MRCP检查都能够比B超更为直观,提供更好的胆道影像,清晰的显示出结石分布范围,以及胆管是否狭窄和畸形,有利于外科医生选择合适的手术方式,普遍公认的一点是,CT检查在临床上的普遍应用,是消除肝内胆管残余结石的一次突破性的技术进展。? 术中B超与术前B超比较而言,它能够排除腹壁、肋骨和胃肠道气体的干扰,更清楚地显示肝胆管结石的部位和数量,还可判定有无合并胆道狭窄和畸形。它能够引导器械直接取出1和2级胆管结石,对于3级