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消化性溃疡急性穿孔80例诊疗体会[摘要] 目的:总结消化性溃疡急性穿孔的外科诊治经验,以提高对溃疡病急性穿孔的诊治水平。方法:回顾性分析收治的80例消化性溃疡急性穿孔患者的临床表现、诊断及治疗方法。结果:80例中,非手术治疗18例,行穿孔修补术48例,胃大部分切除14例;术后并发切口脂肪液化、感染10例,胃排空障碍2例,无十二指肠残端破裂、吻合口瘘等并发症,无死亡病例。结论:腹部X线、B超及腹腔穿剌可提高溃疡穿孔的确诊率。对于年龄较轻、穿孔小或空腹穿孔、腹膜刺激征轻且局限者,可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术,较少采用胃次全切除术。 [关键词] 消化性溃疡;急性穿孔;穿孔修补;胃大部分切除 [中图分类号] R573.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(c)-146-01 胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡(peptic ulcer,PU),胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的外科危重病,其病情发展快,极易发生严重并发症,若不及时诊治和延误手术,极易发生死亡[1]。为提高PU的诊治水平,现将我科2008年5月～2009年8月收治的80例溃疡病急性穿孔患者的诊治体会报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共80例,男54例,女26例,年龄13～83岁,有溃疡病史50例,无溃疡病史30例,穿孔时间2～72 h,术组穿孔部位十二指肠球部52例,胃窦部21例,胃体7例。空腹穿孔72例,饱餐后穿孔88例。穿孔距手术时间最短6 h,最长60 h。 1.2 治疗 1.2.1治疗目的①闭合穿孔;②消除腹腔感染;③修复溃疡。 1.2.2 非手术治疗对于年轻空腹穿孔,溃疡病史短,腹膜炎体症较局限者采用非手术治疗。本组18例采用非手术治疗,包括禁食、持续胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持治疗、合理应用抗生素等。 1.2.3手术治疗穿孔修补48例,均用7号丝线于穿孔灶全层缝合3针或4针,外用大网膜覆盖结扎加固。胃大部分切除、胃空肠吻合(毕Ⅱ式)14例,行腹腔冲洗引流,术后给予胃肠减压、禁食、抗感染、纠正水、电解质、酸碱平衡失调,营养支持治疗。 2结果 本组80例患者中,非手术治疗18例, 48例行穿孔修补,胃大部分切除14例,术后并发切口脂肪液化、感染10例,胃排空障碍2例,无十二指肠残端破裂、吻合口瘘等并发症,无死亡病例。 3 讨论 消化性溃疡是一种较常见的疾病,它的病因与幽门螺旋杆菌、非甾体抗炎药的使用、胃酸及胃蛋白酶、吸烟、长期精神紧张、过度劳累等因素有关。溃疡发生是黏膜侵袭因素与防御因素失衡的结果,胃酸在溃疡形成过程起决定性作用,也是溃疡形成的直接原因,典型的消化性溃疡常表现为慢性上腹部疼痛,并呈周期性、季节性和节律性。但部分患者无上述典型表现,给诊断带来困难,导致误诊[2]。近年来的实验与临床研究表明,胃酸分泌过多,幽门螺杆菌感染和胃黏膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要原因,由于H2受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用,溃疡愈合的几率明显提高,使PU急性穿孔的非手术治疗成为可能。 笔者认为消化性溃疡穿孔病例在40岁以下,无严重并发症,穿孔在6 h以内,穿孔前4 h内未进食,无寒战高热,无出血,无梗阻,无休克等并发症,无弥漫性腹膜炎征,都可试行非手术治疗。非手术治疗6～12 h后腹痛不缓解,寒战、高热,腹膜炎体征加重,胃管注入空气后立位X线腹部平片见膈下游离气体增大,应及时手术治疗。本组18例采用非手术治疗。 胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗常见的方法,为单纯穿孔修补术和胃大部分切除术。但对此两种术式的选择尚有争论[3]。越来越多实践证明,消化性溃疡病穿孔应首选单纯缝合修补术,术后给予H2受体阻滞剂或H+-K+-ATP酶质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌抗生素药物治疗,是一种疗效确切的治疗方法[4]。对下列情况患者宜行穿孔单纯缝合修补术:①穿孔时间8 h,腹腔内有明显的脓性渗出液,全身情况较差者;②急性溃疡,穿孔边缘柔软而无硬结,患者年轻,无慢性溃疡病史;③年龄65岁,伴有其他慢性疾病者。本组单纯修补48例。 笔者认为有以下病情的消化性溃疡穿孔应积极主动创造机会,争取胃大部分切除:①有多年的溃疡反复发作史且逐渐加重症状者;②曾有出血史者;③复合性溃疡或多发性溃疡者;④急性穿孔有并发出血者;⑤幽门已因瘢痕形成狭窄或穿孔修补后有可能形成幽门狭窄的可能者;⑥胃溃疡穿孔、特别是溃疡恶变者。在一般情况较好和无严重的心肺肾等重要器官并发病,根据手术探查所见的腹腔胃内容物漏出的污染和腹液情况、性质等因素,穿孔至就医的时间和年龄,认真综合分析的选择是胃大部切除术[5]。本组胃大部分切除14例。 综上所述